Oznámení plátce mzdy, že u něho povinný přestal pracovat
			
Okresní soud
adresa
V .................................. dne ........................
Věc: Oznámení plátce mzdy soudu k čj. ............................................. 
Dle § 295 občanského soudního řádu oznamujeme soudu ve stanovené lhůtě, že u nás přestal pracovat povinný
nar. ............................................ bytem, z jehož mzdy jsme jako plátce mzdy prováděli srážky dle usnesení okresního soudu
čj. ............................................. ze dne k uspokojení pohledávky ve výši. oprávněného Proti povinnému byl srážkami ze mzdy prováděn jen tento výkon rozhodnutí. Zároveň přikládáme vyúčtování srážek ze mzdy povinného, které jsme provedli.