Český systém veřejného
zdravotního pojištění – vynětí

Účasti v českém systému veřejného zdravotního pojištění ze zákona povinně podléhají například:

•    osoby, které mají na území České republiky trvalý pobyt a

•    osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky

Samostatnou kapitolu pak představuje posuzování osob ze států EU, Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko), ze Švýcarska nebo ze Spojeného království ve smyslu příslušných koordinačních nařízení EU (viz dále), případně postup podle podmínek daných dvoustrannými mezistátními smlouvami o sociálním zabezpečení.

Novelou č. 274/2021 Sb. je s účinností od 2. 8. 2021 pojištěncem podle zákona č. 48/1997 Sb. také například osoba, které bylo vydáno povolení k dlouhodobému pobytu na území ČR za účelem vědeckého výzkumu, které byl udělen azyl nebo doplňková ochrana na území ČR aj.

Jedním ze základních práv osob – pojištěnců českého systému veřejného zdravotního pojištění je právo na poskytování hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem. Ze zdravotního pojištění se hradí služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení. Dále má pojištěnec právo například na výběr zdravotní pojišťovny nebo (kromě výjimek) na výběr poskytovatele zdravotních služeb.

V tomto článku se však budeme věnovat osobám, které nejsou účastny českého systému veřejného zdravotního pojištění, resp. jsou z něho vyňaty. Z tohoto důvodu jsou tyto osoby na straně jedné zbaveny povinnosti přispívat platbami do tohoto systému, na straně druhé je pak dle konkrétní situace limitován jejich nárok na hrazené služby (zdravotní péči), jak je dále uvedeno.

Osoby jsou vyňaty z českého systému veřejného zdravotního pojištění

například v těchto situacích.

     Dlouhodobý pobyt v cizině

Pokud si pojištěnec vyřídí na zdravotní pojišťovně tzv. dlouhodobý pobyt v cizině podle § 8 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění p.p., musí být splněny tyto tři podmínky:

1. nepřetržitý pobyt v cizině trvá déle než šest měsíců,

2. zdravotní pojištění v cizině trvá po celou dobu pobytu v cizině,

3. písemné prohlášení o ukončení platby pojistného bylo doručeno zdravotní pojišťovně přede dnem ukončení platby pojistného.

Osoba splňující tyto podmínky vyplní před odjezdem u zdravotní pojišťovny formulář Prohlášení o dlouhodobém pobytu pojištěnce v cizině, čímž je vyňata ze zdravotního pojištění v ČR a současně je povinna odevzdat před odjezdem průkaz české zdravotní pojišťovny. Za osobu dlouhodobě pobývající v cizině nikdo pojistné v ČR neplatí a pojistné neplatí ani případný zaměstnavatel, pokud pracovněprávní vztah trvá, který v daných souvislostech osobu jako zaměstnance odhlašuje. Současně však tato osoba nemá po uvedenou dobu nárok na poskytování hrazených služeb českým systémem veřejného zdravotního pojištění.

V souvislosti s ukončením účasti ve veřejném zdravotním pojištění zaniká povinnost platit pojistné dnem uvedeným v písemném prohlášení, ne však dříve než dnem následujícím po dni, kdy bylo toto prohlášení doručeno zdravotní pojišťovně. Povinnost platit pojistné vzniká pojištěnci dnem návratu z ciziny. Nárok na úhradu hrazených služeb vzniká dnem přihlášení u zdravotní pojišťovny. Povinností navrátivší se osoby je dodatečně doložit zdravotní pojišťovně uzavřené zdravotní pojištění v cizině a jeho délku. Tato povinnost je přímo zásadní, neboť pokud pojištěnec nepředloží příslušné zdravotní pojišťovně doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce, je povinen doplatit zpětně pojistné tak, jako by k odhlášení nedošlo; penále se v takovém případě nevymáhá.

Výkon výdělečné činnosti v zahraničí podle koordinačních nařízení EU

Dne 1. května 2010 vstoupilo v platnost Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení včetně prováděcího nařízení č. 987/2009 (pro oba předpisy budeme dále používat pojem Nařízení), což má mj. přímý vliv na výkon výdělečné činnosti našich občanů v zahraničí a navazující řešení zdravotního pojištění včetně nároku na rozsah zdravotní péče.

Podle těchto Nařízení postupují osoby a instituce ve státech EU a také v Norsku, na Islandu, v Lichtenštejnsku, ve Švýcarsku nebo ve Spojeném království (dále jen „členský stát“).

Jakmile začne český pojištěnec vykonávat v členském státě výdělečnou činnost, podléhá právním předpisům (všem systémům sociálního zabezpečení) příslušného státu. Stává se pojištěncem státu, ve kterém pracuje a je mu vystaven místní doklad o nároku na zdravotní péči (Evropský průkaz zdravotního pojištění – EPZP). V této souvislosti přestává být českým pojištěncem a ztrácí nárok na zdravotní péči z titulu EPZP vystaveného českou zdravotní pojišťovnou. Zahájení výkonu výdělečné činnosti v příslušném členském státě je český občan povinen oznámit v zákonné osmidenní lhůtě své dosavadní české zdravotní pojišťovně a současně vrací vystavený český EPZP. Pokud je tedy českému občanovi jednoznačně známo, od kterého data začne vykonávat výdělečnou činnost v zemi s působností Nařízení, odhlásí se k příslušnému datu z českého systému veřejného zdravotního pojištění.

Na základě EPZP vystaveného zahraniční zdravotní pojišťovnou (případně institucí provádějící v členském státě zdravotní pojištění) mají čeští občané nárok na plnou péči ve státě, který EPZP vystavil. Takzvaná nezbytná péče je jim poskytována na území ČR a v dalších státech, které postupují podle Nařízení. Nezbytnou péčí je taková péče, jejíž poskytnutí je nezbytné z lékařského hlediska. Péče musí být poskytována tak, aby se pacient nemusel vracet do země pojištění dříve, než zamýšlel, resp. než je toho schopen.

Státem pojištění je tak stát, ve kterém je český občan výdělečně činný. Na základě zahraničního EPZP má český občan primárně nárok na plnou péči ve státě, ve kterém mu byl průkaz vystaven, v ČR pak má během svého pobytu nárok na nezbytnou péči. Avšak prostřednictvím formuláře S 1 zaregistruje česká zdravotní pojišťovna tuto osobu (včetně jeho případných nezaopatřených rodinných příslušníků) jako cizího pojištěnce. Všechnyosobypak budou mít v ČR nárok na plnou péči na základě žlutého průkazu pojištěnce, vystaveného výpomocnou českou zdravotní pojišťovnou.

Po ukončení výdělečné činnosti

v členském státě oznamuje český občan své české zdravotní pojišťovně, že již opět podléhá českým právním předpisům platným v oblasti zdravotního pojištění.

Pojištěn v zahraničí bude český občan při výkonu výdělečné činnosti ve státě, se kterým ČR uzavřela dvoustrannou mezistátní smlouvu o sociálním zabezpečení, obsahující také oblast zdravotního pojištění, a tudíž zajišťující přístup ke zdravotní péči. V posledních letech byly tyto smlouvy uzavřeny například s Albánskou republikou, Tuniskou republikou, se Syrskou arabskou republikou nebo s Bosnou a Hercegovinou. Kompletní seznam těchto smluv, a tedy dvoustraně sjednaných podmínek, naleznete například na webových stránkách Kanceláře zdravotního pojištění z.s. (www.kancelarzp.cz).

Aplikace institutu vyslání

Pracovníci činní v ČR pro zaměstnavatele ze země postupující podle Nařízení nejsou účastni českého systému po dobu vyslání, kdy se pojistné odvádí v zemi pojištění. Doba vyslání může činit maximálně 24 měsíců. Po uplynutí doby vyslání se zaměstnanec, pokud v práci pokračuje, automaticky stává pojištěncem českého zdravotního pojištění s odvodem pojistného zahraničním zaměstnavatelem (ke skutečnosti, že sídlo zaměstnavatele je v zahraničí, se nepřihlíží).

Předmětem pracovněprávních vztahů je především výkon závislé práce

kterou se podle § 2 zákoníku práce rozumí vždy taková práce, která je vykonávána ve vztahu nadřízenosti zaměstnavatele a podřízenosti zaměstnance, jménem zaměstnavatele, podle jeho pokynů a zaměstnanec ji pro zaměstnavatele vykonává osobně.

Za nelegální práci se podle § 5 písm. e) zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění p.p., považuje:

•    závislá práce vykonávaná fyzickou osobou mimo pracovněprávní vztah,

•    práce vykonávaná cizincem v rozporu s vydaným povolením k zaměstnání nebo bez tohoto povolení, je-li podle tohoto zákona vyžadováno, nebo v rozporu se zaměstnaneckou kartou, kartou vnitropodnikově převedeného zaměstnance nebo modrou kartou vydanými podle zákona o pobytu cizinců na území České republiky nebo bez některé z těchto karet; to neplatí v případě výkonu jiné práce podle § 41 odst. 1 písm. c) zákoníku práce, nebo

•    práce vykonávaná cizincem pro právnickou nebo fyzickou osobu bez platného oprávnění k pobytu na území ČR, je-li podle zákona o pobytu cizinců na území ČR vyžadováno,

I právní úprava zdravotního pojištění do jisté míry pamatuje na problematiku nelegální práce, kdy je konkrétně v ustanovení § 2 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. definováno, že ze zdravotního pojištění jsou vyňaty mj. osoby, které na území ČR vykonávají nelegální práci podle § 5 písm. e) bodu 3 zákona o zaměstnanosti – viz výše. Tato skutečnost rovněž znamená, že takové osoby nejsou v ČR zdravotně pojištěny podle podmínek stanovených zejména zákony č. 48/1997 Sb. a č. 592/1992 Sb., oba ve znění p.p., a nemají tak zákonný nárok na hrazené služby poskytované českým systémem veřejného zdravotního pojištění.