Kontrolní činnost
zdravotních pojišťoven

Součástí naplňování příjmové stránky systému veřejného zdravotního pojištění je i permanentní kontrolní činnost zdravotních pojišťoven u plátců, kterými jsou zaměstnavatelé, osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů. Jaký je smysl kontrolní činnosti zdravotních pojišťoven?

U všech těchto subjektů prověřují zdravotní pojišťovny, zda je pojistné (záloha na pojistné u OSVČ) zaplaceno včas a ve správné výši včetně plnění souvisejících zákonných povinností. Veškeré úkony provádějí zdravotní pojišťovny se zřetelem na promlčecí dobu, která je ve zdravotním pojištění desetiletá. To znamená, že pokud zdravotní pojišťovna učiní v roce 2023 tzv. kvalifikovaný úkon (například provede u zaměstnavatele kontrolu, zašle podnikateli vyúčtování pohledávek a plateb), pak po dobu dalších deseti let nejsou její pohledávky ohroženy promlčením.

Kontrola jednotlivých skupin plátců

Zdravotní pojišťovny na základě předložených dokladů primárně prověřují, zda bylo pojistné za zaměstnance odvedeno zaměstnavatelem za příslušný kalendářní měsíc podle zákona. Alternativní formu představují u zaměstnavatelů kontroly formou zaslaného vyúčtování pohledávek a plateb. Zejména v prvním pololetí roku zpracovávají zdravotní pojišťovny Přehledy podané osobami samostatně výdělečně činnými a následně pak rozesílají vyúčtování jakožto prvotní úkon, ze kterého vyplynou závazky, resp. pohledávky obou stran, tedy OSVČ i zdravotních pojišťoven. A patřičná část pozornosti je věnována i osobám bez zdanitelných příjmů, tedy pojištěncům, kteří si taktéž platí pojistné sami. V zorném poli zdravotních pojišťoven je však v podstatě každý jejich pojištěnec, který musí mít řádně vyřešený svůj pojistný vztah.

Plnění povinností zaměstnavateli

Zaměstnavatelé představují pro systém veřejného zdravotního pojištění rozhodující skupinu plátců pojistného, proto se zdravotní pojišťovny zaměřují především na plnění povinností těmito hromadnými plátci. Je logické, že zdravotní pojišťovna bude v prvé řadě soustřeďovat svoji pozornost na ty plátce, u kterých se jeví nedostatky, hlavně pak v oblasti placení pojistného. Nicméně časem se v tomto směru určitě dostane na každého. V právní úpravě zdravotního pojištění není stanovena periodicita pro provádění kontrol, proto zdravotní pojišťovny organizují svoji kontrolní činnost podle vlastních potřeb, primárně se záměrem zamezit případnému promlčení pohledávek.

Pouze kontrolou na základě předložených dokladů zdravotní pojišťovna relevantně zjistí, zda jsou ze strany zaměstnavatele splněny veškeré zákonné náležitosti. Kromě běžných (periodických) kontrol se kontroly zpravidla provádějí v souvislosti:

•    s předpokládanou existencí dluhu na pojistném a na penále

•    s ukončením činnosti (likvidací),

•    s podáním insolvenčního návrhu,

•    se žádostí o vrácení přeplatku pojistného, a to například i tehdy, když je zaměstnavateli doručen zahraniční formulář A1, jehož důsledkem je následný odvod pojistného do jiného státu apod.

Organizace kontrolní činnosti

Zdravotní pojišťovna zpravidla s předstihem sdělí plátci termín a místo kontroly, kdy je prověřovaný plátce současně povinen zajistit vhodné místo a podmínky k provedení kontroly. Pracovníci pověření k provedení kontroly se prokazují služebním průkazem příslušné zdravotní pojišťovny, případně zvláštním oprávněním, vydaným pro daný účel. Kontrola se uskutečňuje buď u plátce nebo v místě, které je k vykonání kontroly nejvhodnější, většinou tedy v prostorách zdravotní pojišťovny. Kontrolovaný subjekt je povinen předložit kontrolnímu orgánu na vyžádání veškeré účetní a jiné doklady, které jsou rozhodné pro správné stanovení vyměřovacího základu a placení pojistného. Rovněž je příslušný pracovník zaměstnavatele (popř. zaměstnavatel sám nebo jiný odpovědný pracovník, zajišťující plátci vedení mzdové a personální agendy) povinen podat kontrolujícímu ústní nebo písemná vysvětlení, má-li pověřený kontrolní pracovník pochybnosti o úplnosti, správnosti nebo pravdivosti předložených podkladových materiálů. Plátce dále nesmí zatajovat doklady, které má k dispozici, nebo o nichž je mu známo, kde se nacházejí.

V souvislosti s výkonem kontrolní činnosti jsou kontrolními pracovníky zdravotních pojišťoven vyžadovány k předložení hlavně tyto podkladové materiály:

•    souhrnné rekapitulace výplatních listin za kontrolované období,

•    mzdové listy jednotlivých zaměstnanců,

•    pracovní smlouvy, dohody o pracovní činnosti, dohody o provedení práce,

•    kopie hlášení změn příslušné zdravotní pojišťovně v zákonem stanovené osmidenní lhůtě (Hromadné oznámení zaměstnavatele),

•    kopie zasílaných Přehledů o platbě pojistného zaměstnavatele,

Tyto doklady mohou být zaslány zdravotní pojišťovně i elektronickou cestou.

Mezi nejčastěji zjišťovanými nedostatky můžeme uvést například chybějící doklady, opravňující zařazení zaměstnanců mezi osoby, za které je plátcem pojistného na zdravotní pojištění stát, nedodržování minimálního vyměřovacího základu, případně poměrné části tohoto minima, a placení pojistného v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem (pojistné činí 13,5 % z vyměřovacího základu zaměstnance). Chybou je nepřihlašování (neodhlašování) zaměstnanců u zdravotní pojišťovny v zákonné osmidenní lhůtě, kdy specifické podmínky platí u dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce podle § 8 odst. 2 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Zaměstnavatelé často zapomínají oznamovat zdravotní pojišťovně změny názvu, sídla zaměstnavatele a čísla bankovního účtu, ze kterého se odvádí pojistné.

Odvod pojistného nesprávné zdravotní pojišťovně

Zřejmě nejčastější chybou zaměstnavatele je odvádění pojistného nesprávné zdravotní pojišťovně, zpravidla v důsledku neoznámení nebo opožděně podaného oznámení o změně zdravotní pojišťovny zaměstnancem. Na tuto chybu může přijít buď sám zaměstnavatel nebo ji dříve či později objeví zdravotní pojišťovna v rámci výkonu své kontrolní činnosti, určitě však toto pochybení zaměstnance nezůstane neodhaleno. Jak takové nežádoucí situaci předejít?

Možností je několik. Již při přijetí zaměstnance do zaměstnání jej vhodnou formou upozorněte, že pokud by v průběhu zaměstnání změnil zdravotní pojišťovnu, není toto jeho rozhodnutí (jako zaměstnance) výhradně soukromou záležitostí, ale vždy musí – podle zákona – nejpozději do osmi dnů informovat o této změně zaměstnavatele. Tuto povinnost zaměstnance lze začlenit třeba do textu písemného potvrzení, které je zaměstnavatel povinen zaměstnanci vystavit dle § 12 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb. tehdy, když zaměstnanec při nástupu do zaměstnání oznamuje zaměstnavateli příslušnost ke zdravotní pojišťovně. Rovněž může být zaměstnanci „pro výstrahu“ zdůrazněno, že pokud by tuto svoji povinnost nesplnil a zaměstnavatel by byl právě z tohoto důvodu nucen zaplatit penále, může být toto penále zaměstnanci předepsáno k úhradě. Vždy však v takových případech existuje možnost požádat zdravotní pojišťovnu o prominutí vyčísleného penále.

Další možností je průběžně žádat zdravotní pojišťovnu/pojišťovny o zaslání seznamu zaměstnanců pojištěných u této zdravotní pojišťovny/pojišťoven nejlépe po datu, ke kterému lze standardní cestou změnit zdravotní pojišťovnu – změnu lze provést k 1. 1. nebo k 1. 7. kalendářního roku. Porovnáním seznamu zaměstnanců vedených v informačním systému zdravotní pojišťovny s vlastní evidencí lze pak snadno identifikovat případné rozdíly.

Vyúčtování pohledávek a plateb

Kontrolou provedenou formou vyúčtování se z časového a hodnotového hlediska prostým způsobem porovnají měsíční předpisy pojistného s provedenými platbami. Tato kontrola však v žádném případě nemůže plnohodnotně nahradit kontrolu na základě předložených dokladů, navíc tuto formu nelze objektivně použít například v situacích, kdy zaměstnavatel nepodává Přehledy o platbě pojistného za zaměstnance. Jaký je smysl kontrol takzvaně z vyúčtování?

Kontroly formou zaslaného vyúčtování provádějí zdravotní pojišťovny především z těchto důvodů:

•    aby informovaly zaměstnavatele jako plátce pojistného o stavu jeho závazků a pohledávek k určitému datu, pro obě strany je ideálním výstupem vyúčtování s nulovými hodnotami zůstatků pojistného a penále,

•    na základě takto evidovaných pohledávek (nejsou-li zaměstnavatelem dobrovolně uhrazeny) může zdravotní pojišťovna zahájit proces jejich vyměření a v případě nezaplacení i vymáhání,

•    tímto postupem hodlá zdravotní pojišťovna zamezit promlčení svých pohledávek. Také platí, že pokud byl učiněn úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, plyne nová promlčecí lhůta ode dne, kdy se o tom plátce pojistného dozvěděl.

Pokud zdravotní pojišťovna neučinila tzv. kvalifikovaný úkon, kterým by uvědomila plátce ve věci zjištění pojistného nebo jeho vyměření a zároveň tak přerušila běh promlčecí doby, je povinna z moci úřední promlčet svůj zákonný nárok na pojistné případně na penále u pohledávek starších pěti let (do 30. 11. 2011) resp. aktuálně starších deseti let.

Pohledávky zdravotní pojišťovny

Eviduje-li zdravotní pojišťovna u plátce dluh na pojistném (a návazně na penále), řeší tyto svoje pohledávky dvěma způsoby, kdy buď:

•    zahájí vůči dlužníkovi správní řízení a posléze vystaví platební výměr, nebo

•    využije institut výkazu nedoplatků.

Zdravotní pojišťovny nevymáhají nedoplatky pojistného, jejichž výše v úhrnu nepřesahuje u jednoho plátce pojistného a jedné zdravotní pojišťovny 200 Kč. Tyto nízké dlužné částky se však v rámci desetileté promlčecí doby připočítají k případně dalšímu nově vzniklému dluhu na pojistném.

Odlišně postupují zdravotní pojišťovny u evidovaného penále, které se nepředepíše tehdy, nepřesáhne-li v úhrnu 100 Kč za jeden kalendářní rok. Takové penále se ani v budoucnu nebude připočítávat k případnému dalšímu penále.

Za porušení některé ze zákonných povinností může zdravotní pojišťovna uložit provinivšímu se subjektu pokutu. Na rozdíl od plošně povinného vyměřování penále za opožděné úhrady nebo neplacení pojistného (záloh na pojistné u OSVČ) je možnost uložení pokuty fakultativní povahy, to znamená, že zdravotní pojišťovna pokutu za porušení zákonných povinností uložit může, ale také nemusí. Vždy bude záležet na charakteru a rozsahu provinění plátce včetně případného dopadu do finanční (příjmové) stránky systému.

Zdravotní pojišťovna může zaměstnavateli jako hromadnému plátci pojistného uložit pokutu zejména za:

a)  nepodání Přehledu o platbě pojistného zaměstnavatele – pokuta až 50 000 Kč,

b)  nesplnění oznamovací povinnosti – pokuta až 200 000 Kč,

c)  porušení povinnosti stanovené v § 25 odst. 1 a 2 zákona č. 592/1992 Sb. – pokuta až 50 000 Kč (například neoznámení změny obchodního názvu, právní formy právnické osoby, sídla anebo také neoznámení ukončení činnosti zaměstnavatele, zrušení organizace, nebo její vstup do likvidace),

d)  porušení povinností zaměstnavatelů zasílat zdravotní pojišťovně kopie záznamů o pracovních úrazech – pokuta až 100 000 Kč. Dle § 45 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. jsou zaměstnavatelé povinni zasílat příslušné zdravotní pojišťovně kopie záznamů o pracovních úrazech. Zaměstnavatel tyto kopie zasílá za uplynulý kalendářní měsíc najednou, vždy však nejpozději do pátého dne následujícího měsíce;

e)  porušení povinností zaměstnavatele v souvislosti s prováděnou kontrolou – pokuta až 50 000 Kč.

V případě OSVČ může zdravotní pojišťovna uložit pokutu především za:

a)  nesplnění oznamovací povinnosti – pokuta až 10 000 Kč,

b)  nedodání Přehledu OSVČ – pokuta až 50 000 Kč.

ZÁKON č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním pojištění

§ 12

Pojištěnec je povinen:

a)  plnit oznamovací povinnost podle § 10,

b)  sdělit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn. Stejnou povin¬nost má i tehdy, stane-li se pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny v době trvání zaměstnání; tuto povinnost splní do osmi dnů ode dne změny zdravotní pojišťovny. Přijetí sdělení podle předchozích vět je zaměstnavatel povinen pojištěnci písemně potvrdit. Zaměstnavatel má právo požadovat na zaměstnanci nebo bývalém zaměstnanci úhradu penále, které zaplatil v souvislosti s neoznámením nebo opožděným oznámením změny zdravotní pojišťovny pojištěncem,

c)  hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, pokud tento zákon nestanoví jinak,

d)  poskytnout součinnost při poskytování zdravotních služeb a kontrole průběhu individuálního léčebného postupu a dodržovat poskytovatelem stanovený léčebný režim,

e)  podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví tento zákon nebo obecně závazné právní předpisy,

f) dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí,

g)  vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví,

h)  prokazovat se při poskytování zdravotních služeb, s výjimkou poskytování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékař¬ské účely a zdravotnických prostředků, platným průkazem pojištěnce nebo náhradním dokladem vydaným příslušnou zdravotní pojišťovnou,

i) oznámit do osmi dnů příslušné zdravotní pojišťovně ztrátu nebo poškození průkazu pojištěnce,

j) vrátit do osmi dnů příslušné zdravotní pojišťovně průkaz pojištěnce při

1. zániku zdravotního pojištění podle § 3 odst. 2 písm. b) a c);

2. změně zdravotní pojišťovny;

3. dlouhodobém pobytu v cizině podle § 8 odst. 4,

k)  oznámit příslušné zdravotní pojišťovně změny jména, příjmení, trvalého pobytu nebo rodného čísla, a to do 30 dnů ode dne, kdy ke změně došlo; pokud se pojištěnec v místě trvalého pobytu nezdržuje, je povinen příslušné zdravotní pojišťovně oznámit také adresu ...