Lhůty a sankce ve zdravotním pojištění

Jaký je rozdíl mezi subjektivní a objektivní lhůtou? Ke kterému dni přihlašuje zaměstnavatel zaměstnance u zdravotní pojišťovny v situaci, kdy jev pracovní smlouvě sjednána jako den nástupu do práce neděle a zaměstnanec začne pracovat až v pondělí? Má student vyřešené zdravotní pojištění ještě v tom kalendářním měsíci, ve kterém dovršení 26 let věku připadne na 1. den tohoto měsíce?

Ustanovení § 26b zákona č. 592/ 1992 Sb. určovalo do konce roku 2021 pravidla pro běh lhůt a počítání času ve zdravotním pojištění. S účinností od 1. ledna 2022 se v této oblasti vychází z ustanovení § 39 a následujících zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, v platném znění.

Pro účely zdravotního pojištění tak lze dovodit, že pokud je provedení určitého úkonu vázáno na lhůtu, platí například tyto podmínky:

•    do běhu lhůty se nezapočítává den, kdy došlo ke skutečnosti určující počátek lhůty; to neplatí, jde-li o lhůtu určenou podle hodin,

•    lhůty určené podle týdnů, měsíců nebo let končí uplynutím toho dne, který se svým označením shoduje se dnem, kdy došlo ke skutečnosti určující počátek lhůty; není-li v měsíci takový den, končí lhůta posledním dnem měsíce,

•    připadne-li konec lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejbližší příští pracovní den; to neplatí, jde-li o lhůtu určenou podle hodin.

Lhůta je zachována, je-li posledního dne lhůty učiněno podání u věcně a místně příslušného správního orgánu anebo je-li v tento den podána poštovní zásilka adresovaná tomuto správnímu orgánu, která obsahuje podání, držiteli poštovní licence nebo zvláštní poštovní licence anebo osobě, která má obdobné postavení v jiném státě.

Nemůže-li účastník z vážných důvodů učinit podání u věcně a místně příslušného správního orgánu, je lhůta zachována, jestliže je posledního dne lhůty učiněno podání u správního orgánu vyššího stupně; tento správní orgán podání bezodkladně postoupí věcně a místně příslušnému správnímu orgánu. V pochybnostech se lhůta považuje za zachovanou, dokud se neprokáže opak.

Lhůta subjektivní a objektivní

Subjektivní lhůtou rozumíme lhůtu, která začíná běžet od okamžiku, kdy se daný subjekt dozvěděl o určité právní skutečnosti. Protikladem a zároveň součástí jednoty celého procesu je lhůta objektivní, která začíná běžet od okamžiku, kdy k určité právní skutečnosti došlo. V podmínkách zdravotního pojištění můžeme definovat u subjektivní lhůty například datum, kdy se zdravotní pojišťovna dozvěděla o nesplnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelem podle § 10 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění p.p., a u objektivní lhůty pak bude konkretizováno datum, kdy k porušení této zákonné povinnosti došlo.

Aby mohla zdravotní pojišťovna uplatnit sankční postih, musí takto učinit v rámci těchto právní úpravou stanovených lhůt. Pokud by zdravotní pojišťovna některou z těchto lhůt nedodržela, lze reálně očekávat námitku plátce v odvolání proti vydanému rozhodnutí, kterou by musel Rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny akceptovat a plátci tak v jeho odvolání vyhovět.

Lhůty pro plátce a pojištěnce
zdravotního pojištění

Zákonné lhůty jsou závazné jak pro plátce pojistného, kterými jsou zaměstnavatelé, osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů, tak pro občany – pojištěnce. V této souvislosti lze konstatovat, že z hlediska plnění oznamovací povinnosti rozlišujeme ve zdravotním pojištění v podstatě trojí lhůtu, a sice:

•    osmidenní (například dle § 10 zákona č. 48/1997 Sb. – nástup zaměstnance do zaměstnání a ukončení zaměstnání na základě pracovní smlouvy, změna zdravotní pojišťovny, skutečnosti rozhodné pro povinnost státu platit pojistné),

•    dvacetidenní [dle § 10 odst. 1 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb.]. Od 1. ledna 2025 platí, že pokud se jedná o pracovněprávní vztah sjednaný pouze formou dohody o pracovní činnosti nebo pouze formou dohody o provedení práce, pak zaměstnavatel oznamuje zdravotní pojišťovně nástup zaměstnance do zaměstnání a skončení zaměstnání do 20. dne kalendářního měsíce následujícího po měsíci, v němž se pojištěnec stal nebo přestal být plátcem pojistného podle § 5 písm. a) bodu 3 nebo bodu 5 zákona č. 48/1997 Sb.,

•    třicetidenní [dle § 12 písm. k) zákona č. 48/1997 Sb. – oznámení změny jména, příjmení, trvalého pobytu nebo rodného čísla]. Také platí, že pokud se pojištěnec v místě trvalého pobytu nezdržuje, je povinen oznámit zdravotní pojišťovně také adresu místa pobytu na území ČR, kde se převážně zdržuje.

Povinnosti zaměstnavatele
a zaměstnancem neoznámená změny zdravotní pojišťovny

Zaměstnavatel musí nejpozději do 8 dnů provést u příslušné zdravotní pojišťovny oznámení o nástupu zaměstnance do zaměstnání (zahájení práce) a ukončení zaměstnání ve smyslu ustanovení § 8 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., přičemž specificky se postupuje například u dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce – viz příklad č. 2.

Další povinností zaměstnavatele je oznámit změnu zdravotní pojišťovny zaměstnancem, pokud zaměstnanec zaměstnavateli tuto skutečnost sdělil. Oznámení se provede odhlášením od placení pojistného u původní zdravotní pojišťovny (kódem „O“) a přihlášením k placení pojistného u zdravotní pojišťovny (kódem „P“), kterou si zaměstnanec zvolil. Jestliže zaměstnavatel v důsledku neoznámení, popř. opožděného oznámení změny zdravotní pojišťovny zaměstnancem provádí odvody pojistného ve prospěch jiné zdravotní pojišťovny než té, u které je zaměstnanec aktuálně pojištěn, vyčíslí zdravotní pojišťovna, které mělo být pojistné správně odváděno, dlužné pojistné a vyměří penále.

Požádal-li zaměstnavatel po úhradě dlužného pojistného zdravotní pojišťovnu o prominutí vyměřeného penále a toto mu buď nebylo prominuto vůbec anebo bylo prominuto pouze částečně, může zaměstnavatel po zaměstnanci (a to i po bývalém zaměstnanci) úhradu tohoto penále uplatňovat.

Povinností zaměstnavatele je rovněž informovat zdravotní pojišťovnu o skutečnostech rozhodných pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za zaměstnance pojistné (např. přiznání nebo odejmutí důchodu, zahájení studia, nástup ženy na mateřskou dovolenou nebo osoby na rodičovskou dovolenou, pobírání rodičovského příspěvku apod.) za předpokladu, že zaměstnanec svému zaměstnavateli tuto skutečnost sdělil a doložil.

Tuto oznamovací povinnost má zaměstnavatel i v těch případech, kdy povinnost státu vznikla v době, kdy zaměstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady příjmu, jsou-li mu tyto skutečnosti známy.

Pokračování „státních kategorií“

Pokud na sebe plynule, tj. bez přerušení, navazuje například mateřská dovolená (pobírání peněžité pomoci v mateřství) a pobírání rodičovského příspěvku, pak zaměstnavatel oznámí pouze kódem „M“ nástup na ženy na mateřskou dovolenou a následně kódem „U“ až ukončení pobírání rodičovského příspěvku, vše v zákonné osmidenní lhůtě.

Jestliže se však v daném časovém období objeví „mezera“ (například čerpáním řádné dovolené), během níž není osoba ve „státní kategorii“, musí zaměstnavatel na tuto situaci reagovat použitím již zmíněných kódů „M“ a „U“. Za zaměstnanou osobu je stát plátcem pojistného po celou dobu pobírání rodičovského příspěvku, což může být období až do čtyř let věku dítěte.

Výkon podnikatelské činnosti

Z hlediska zahájení samostatné výdělečné činnosti nemusí být tímto dnem již pouhé získání živnostenského oprávnění, ale dnem zahájení samostatné výdělečné činnosti je první úkon s cílem „mít příjem“. Pokud je podnikateli vydáno živnostenské oprávnění v únoru a například první objednávku zboží učiní 12. května, je posledním dnem ke splnění oznamovací povinnosti 20. květen.

Je-li pro tuto OSVČ její samostatná výdělečná činnost jediným – resp. při souběhu se zaměstnáním hlavním – zdrojem příjmů, musí i za měsíc květen zaplatit minimální zálohu 3 143 Kč, pokud si sama nestanovila zálohu vyšší. Podotýkáme, že u osob podnikajících na základě živnostenského oprávnění splnit oznamovací povinnost (zahájení nebo ukončení samostatné výdělečné činnosti) i prostřednictvím Centrálních registračních míst zřízených při obecních živnostenských úřadech, a to vyplněním tiskopisu nazvaného Jednotný registrační formulář.

Oznamovací povinnost plní OSVČ vůči zdravotní pojišťovně i v případech, kdy je její samostatná výdělečná činnost při souběhu se zaměstnáním vedlejším zdrojem příjmů. Tato zaměstnaná OSVČ není povinna platit zálohy na pojistné a pojistné za rok 2025 zaplatí až v roce 2026 nejpozději do 8 dnů po dni, ve kterém v tomto roce podá, popřípadě měla podat, Přehled o výši daňového základu a zaplacených zálohách na pojistné za rozhodné období kalendářního roku 2025. Pojistné bude činit 13,5 % z 50 % daňového základu bez nutnosti dodržet minimum platné pro OSVČ.

OSVČ není povinna oznámit zdravotní pojišťovně přerušení podnikání. Nicméně pokud to neučiní, bude nadále vedena v evidenci jako OSVČ se souvisejícími povinnostmi. Proto je v zájmu pojištěnce každopádně výhodnější přerušení podnikání zdravotní pojišťovně oznámit.

Příklad 1

Zaměstnavatel uzavřel se zaměstnancem pracovní smlouvu od neděle 1. června 2025, přičemž zaměstnanec nastoupil do zaměstnání (začal pracovat) v pondělí dne 2. června.

V souladu s ustanovením § 34 odst. 1 písm. c) a § 36 zákoníku práce se v případě pracovního poměru považuje za den nástupu zaměstnance do zaměstnání den, který je takto uveden v pracovní smlouvě. Jelikož lze jako den nástupu do práce sjednat i den pracovního klidu, považuje se pro účely zdravotního pojištění za den nástupu zaměstnance do zaměstnání den vzniku pracovního poměru, uvedený v pracovní smlouvě. V souvislosti s plněním oznamovací povinnosti přihlásí zaměstnavatel tohoto zaměstnance v rámci osmidenní lhůty u jeho zdravotní pojišťovny k datu 1. 6. 2025.

Příklad 2

Zaměstnavatel uzavřel se zaměstnancem dohodu o provedení práce na období od 1. 2. (pracovat začal v pondělí dne 3. 2.) do 31. 5., kdy zaměstnanec naposledy pracoval ve čtvrtek dne 29. 5.

Zaměstnavatel přihlašuje zaměstnance u zdravotní pojišťovny ke dni, ve kterém poprvé po uzavření dohody o provedení práce začal vykonávat sjednanou práci a odhlašuje dnem, jímž uplynula doba, na kterou byla dohoda o provedení práce sjednána. Použije tedy kód „P“ s datem 3. 2., což oznámí zdravotní pojišťovně nejpozději 20. 3. Zaměstnance pak odhlašuje ke dni, jímž uplynula doba, na kterou byla dohoda sjednána, tj. k 31. 5., opět s dodržením dvacetidenní lhůty (tj. do 20. 6.). Výše uvedené platí pouze v případě, kdy příjem na dohodu o provedení práce činí v každém z měsíců února až května alespoň 11 500 Kč. 

Pro přihlašování a odhlašování zaměstnanců platí stejné podmínky i u dohod o pracovní činnosti.

Příklad 3

Stát je plátcem pojistného za studenta vysoké školy pouze do 26 let (výjimka je uvedena v Poznámce k tomuto příkladu). Pokud tedy student dovrší v průběhu studia daný věk, automaticky přestává být v registru zdravotní pojišťovny veden jako osoba, za kterou je plátcem pojistného stát. Nebude-li zaměstnán nebo nebude podnikat, bude nadále zpravidla veden jako osoba bez zdanitelných příjmů a bude si každý měsíc hradit částku pojistného sám. Je tomu tak i v případě, že 26. narozeniny připadnou na první den v měsíci?

Den, kdy student dovrší 26 let, je posledním dnem ve „státní kategorii“. Kdyby student dovršil 26 let kupříkladu dne 1. března, byl by ve zdravotním pojištění ještě dne 1. 3. osobou, za kterou platí pojistné stát, a tudíž by mu u zdravotní pojišťovny nevznikl v měsíci březnu problém. Nicméně, pokud by nadále studoval, musel by si od dubna řešit svůj pojistný vztah neboli pojištění u zdravotní pojišťovny.

V § 7 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. bylo s účinností od 1. ledna 2018 doplněno písmeno r), podle kterého je stát plátcem pojistného za osoby starší 26 let studující prvně v doktorském studijním programu uskutečňovaném vysokou školou v České republice ve standardní době v prezenční formě studia, pokud nejsou zaměstnanci nebo osobami samostatně výdělečně činnými podle § 5 cit zákona; za dobu uvedeného studia se pro účely tohoto písmena považuje také kalendářní měsíc, v němž osoba ukončila uvedené studium. Aby mohl být tento student zařazen u zdravotní pojišťovny do této kategorie osob, za které platí pojistné stát, nesmí být ve zdravotním pojištění zaměstnancem nebo osobou samostatně výdělečně činnou.

Příklad 4

Zaměstnanec ukončil pracovněprávní vztah ke dni 12. března, zaměstnavatelem byl řádně odhlášen od placení pojistného. Po tomto datu nenastoupil do žádného zaměstnání, nezačal podnikat, nebyl evidován u zdravotní pojišťovny jako „státní pojištěnec“. Jak má tato osoba řešit svůj pojistný vztah po skončení zaměstnání?

Z hlediska právních předpisů platných ve zdravotním pojištění nevznikne pro pojištěnce komplikace v měsíci březnu, kdy je jeho část kryta zaměstnáním. Ovšem již od měsíce dubna se musí tento pojištěnec sám starat o vyřešení své účasti v systému veřejného zdravotního pojištění. Jestliže v měsíci dubnu nebude (třeba i jen jeden den) zaměstnán, nebude OSVČ anebo nebude zařazen u zdravotní pojišťovny v kategorii osob, za které platí pojistné stát, přihlásí se sám u zdravotní pojišťovny jako tzv. osoba bez zdanitelných příjmů, kdy musí:

-   nejpozději do 8. 4. vyplnit u zdravotní pojišťovny příslušný formulář (Přihláška a evidenční list pojištěnce) a 

-   nejpozději do 9. 5. (8. 5. je státní svátek) zaplatit pojistné za měsíc duben ve výši 2 808 Kč, a to již připsáním platby na příslušný příjmový účet zdravotní pojišťovny,

Pro řešení pojistného vztahu neboli pojištění u zdravotní pojišťovny přichází v úvahu i vynětí z českého systému veřejného zdravotního pojištění, kdy nejvyužívanějšími možnostmi jsou:

a)  Výkon výdělečné činnosti v zahraničí ve smyslu koordinačních nařízení Evropské unie

U osob ze států Evropské unie včetně Norska, Islandu, Lichtenštejnska, Švýcarska a také Spojeného království se postupuje podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení včetně prováděcího Nařízení č. 987/2009. Jedním ze základních principů těchto nařízení je pojištění (neboli účast ve všech systémech sociálního zabezpečení) ve státě, na jehož území je vykonávána výdělečná činnost. Toto vynětí z českého systému veřejného zdravotního pojištění může trvat například i kratší dobu než šest měsíců.

b)  Dlouhodobý pobyt v zahraničí

O dlouhodobém pobytu v cizině hovoříme tehdy, jsou-li splněny tyto tři podmínky:

1. nepřetržitý pobyt v cizině trvá déle než 6 měsíců,

2. zdravotní pojištění v cizině trvá po celou dobu pobytu v cizině,

3. písemné prohlášení o ukončení platby pojistného bylo doručeno zdravotní pojišťovně před dnem ukončení platby pojistného.

Osoba splňující uvedené podmínky je tímto vyňata ze zdravotního pojištění v ČR a současně je povinna [stejně jako při ukončení pojištění z důvodu uvedeného v bodě a)] odevzdat průkaz zdravotní pojišťovny. Za osobu dlouhodobě pobývající v cizině nikdo pojistné v ČR neplatí, současně však tato osoba nemá po uvedenou dobu nárok na poskytování hrazených služeb českým systémem veřejného zdravotního pojištění.

Pokuta – volitelný nárok
zdravotní pojišťovny

Zdravotní pojišťovna podle povahy řešené záležitosti může (ale nemusí) uložit za porušení zákona pokutu. Na rozdíl od plošně povinného uplatňování nároku zdravotní pojišťovny na dlužné pojistné a na penále se v takovém případě jedná o nárok fakultativní (volitelný). Ačkoliv jsou příslušné lhůty zákonem jednoznačně vymezeny, není postup zdravotních pojišťoven zpravidla striktní v případě, kdy se jedná o nahodilé, mimořádné či jednorázové (neopakující se) provinění, přičemž zdravotní pojišťovna individuálně vyhodnocuje každý případ.

Odlišný postup pak může zdravotní pojišťovna uplatnit například v případě, kdy se jedná o opakující se chyby nebo pokud zaměstnavatel nesdělí zdravotní pojišťovně skutečnost rozhodnou pro povinnost státu platit za zaměstnance pojistné.

Jestliže zaměstnavatel neoznámí zdravotní pojišťovně zaměstnance například přiznání důchodu, nástup ženy na mateřskou dovolenou apod., přichází tato zdravotní pojišťovna v roce 2025 nenávratně o pravidelnou měsíční platbu pojistného od státu ve výši 2 127 Kč za tohoto zaměstnance (pojištěnce).

Pokuta za porušení
zákonné povinnosti

Aby byl postup zdravotní pojišťovny při ukládání pokuty právně relevantní, musejí být dodrženy lhůty subjektivní a objektivní, jak je výše uvedeno.

Uložení pokuty má dvojí účinek – jednak represivní, kdy je povinný subjekt postižen za porušení zákona, jednak výchovný, kdy si naopak uvědomí svoji zákonnou povinnost a v budoucnu již k porušení zákona tak nemusí vůbec dojít.

Pokutu do výše 50 000 Kč lze uložit při porušení stanovených zákonných povinností, kdy:

•    plátce pojistného nepředloží doklady potřebné k provedení kontroly, případně k nim nepodá požadovaná vysvětlení nebo doklady zatají, ačkoliv je mu známo, kde se nacházejí,

•    OSVČ nepodá Přehled, případně opravný Přehled,

•    zaměstnavatel neoznámí zdravotní pojišťovně ukončení činnosti, zrušení organizace vstup do likvidace, nepodá Přehled o platbě pojistného, nevede průkaznou evidenci o uskutečněných platbách pojistného atd.

Pokuta za nesplnění
oznamovací povinnosti

V případě nesplnění oznamovací povinnosti podle výše citovaného § 10 zákona č. 48/1997 Sb. může zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 10 000 Kč a zaměstnavateli až do výše 200 000 Kč. V případě opakovaného nesplnění oznamovací povinnosti může být uložena pokuta až do výše dvojnásobku uložené pokuty.

Usnesení o odložení věci

Ustanovení § 44a odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb. však dává zdravotním pojišťovnám možnost benevolentního či vstřícného přístupu v situaci, kdy povinný subjekt poruší zákonnou povinnost. Zdravotní pojišťovna, aniž zahájí řízení, věc usnesením odloží též tehdy, jestliže již samotné zjištění skutku a upozornění osoby podezřelé ze spáchání přestupku postačí k její nápravě, nebo je-li ze zjištěných skutečností zjevné, že škodlivý následek způsobený činem byl osobou podezřelou ze spáchání přestupku v mezidobí již napraven a samo odstranění tohoto následku vedlo k nápravě této osoby.