Nemoc zaměstnance a OSVČ
ve zdravotním pojištění

Jak se projevuje rozdíl v případě nemoci trvající celý kalendářní měsíc u pracovní smlouvy a při sjednání některé z dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr? Jak se stanovuje poměrná část minimálního vyměřovacího základu zaměstnance, která musí být při odvodu pojistného zaměstnavatelem dodržena? Může být účastna českého systému veřejného zdravotního pojištění i OSVČ ze zahraničí? Jak mají zaměstnavatelé a OSVČ postupovat v právních podmínkách roku 2024?

Zákon č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, hovoří v ustanovení § 3 odst. 9 písm. b) o důležitých osobních překážkách v práci na straně zaměstnance jako o okolnosti snižující minimální vyměřovací základ na poměrnou část. Výčet těchto překážek a souvisejících podmínek je specifikován v ustanoveních § 191 a následujících zákoníku práce, kdy se například jedná o dočasnou pracovní neschopnost zaměstnance, karanténu, ošetřování dítěte mladšího 10 let nebo jiné fyzické osoby a další.

Nemoc neboli dočasná pracovní neschopnost, je poměrně častým důvodem (mnohdy i dlouhodobější) nepřítomnosti zaměstnance v práci. Pokud zaměstnanec nepracuje z důvodu nemoci trvající nejméně jeden celý kalendářní měsíc, platí v této souvislosti pro zaměstnavatele ve zdravotním pojištění v případě zaměstnání na základě pracovní smlouvy následující:

-    vyměřovacím základem pro placení pojistného je v tomto měsíci 0 Kč, pojistné se neodvádí (není-li do takového měsíce například zúčtována odměna),

-    nemoc zaměstnavatel zdravotní pojišťovně neoznamuje, pro účely kontroly však musí být období nemoci prokazatelně doloženo,

-    bez ohledu na nemoc má pojištěnec řešen pojistný vztah proto, že zaměstnání trvá (není ukončeno).

Nemocný zaměstnanec je stále započítáván do počtu zaměstnanců měsíčně oznamovaného zdravotní pojišťovně na formuláři Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele.

Avšak u nemoci trvající po celý kalendářní měsíc při sjednání některé z dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr (a nulového příjmu zaměstnance, případně příjmu nedosahujícího částky potřebné ve zdravotním pojištění pro posouzení osoby jako zaměstnance) musí být osoba jako zaměstnanec na takový kalendářní měsíc odhlášena. Své zdravotní pojištění si pak musí řešit jiným způsobem.

Je-li zaměstnanec v případě pracovní smlouvy nemocen po celý kalendářní měsíc, a tedy nemá v takovém měsíci příjem, pak zdravotní pojišťovna od zaměstnavatele žádné pojistné neobdrží.

Pokud je zaměstnanec schopen a ochoten práci pro zaměstnavatele konat, avšak zaměstnavatel není schopen mu podmínky pro výkon práce vytvořit (§ 38 odst. 1 z. č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů), jedná se o překážku v práci na jeho straně, což však není předmětem tohoto pojednání.

V dalším textu si v právních podmínkách roku 2024 předvedeme i formou příkladů postupy zaměstnavatele v situacích, ve kterých bude hrát roli nemoc jako důležitá osobní překážka v práci na straně zaměstnance. Vycházíme z podmínky, že při odvodu pojistného musí být zaměstnavatelem dodržen minimální vyměřovací základ, resp. jeho poměrná část.

NEMOC ZAMĚSTNANCE A ODVOD POJISTNÉHO ZAMĚSTNAVATELEM - Zaměstnavatelé odvádějí pojistné za své zaměstnance a zároveň i za sebe těm zdravotním pojišťovnám, u kterých jsou jejich zaměstnanci pojištěni.

Příklad 1

Zaměstnanec uzavřel dne 26. 6. se zaměstnavatelem jako své jediné zaměstnání pracovní smlouvu na zkrácený pracovní úvazek s nástupem do zaměstnání dne 1. 7. Mezitím však onemocněl a fakticky začal pracovat až dne 9. 7. Za měsíc červenec mu byl zúčtován hrubý příjem 12 600 Kč.

S odkazem na ustanovení § 34 odst. 1 písm. c) a § 36 zákoníku práce bude zaměstnanec přihlášen u zdravotní pojišťovny ke dni, který je v pracovní smlouvě uveden jako den nástupu zaměstnance do práce, tedy k 1. 7.

Při odvodu pojistného musí zaměstnavatel dodržet poměrnou část minimálního vyměřovacího základu v návaznosti na počet 23 kalendářních dnů výkonu práce v měsíci červenci, tedy mimo období nemoci. To znamená, že při příjmu zaměstnance 12 600 Kč odvede pojistné z vyměřovacího 14 022,58 Kč [(23:31) × 18 900]. Takže při sazbě 13,5 % z částky 14 022,58 Kč musí zaměstnavatel zaplatit za zaměstnance pojistné zdravotní pojišťovně, u které je zaměstnanec pojištěn, v částce 1 894 Kč (14 022,58 × 0,135).

S ohledem na příjem 12 600 Kč činí výše odvodu pojistného z této hrubé mzdy částku 1 701 Kč. Jedna třetina (567 Kč) bude sražena zaměstnanci z příjmu, zbývající dvě třetiny (1 134 Kč) zaplatí zaměstnavatel ze svých prostředků. Za této situace však ještě není zabezpečen odvod pojistného ze zákonného minima, tedy přesněji z poměrné části minimálního vyměřovacího základu. Aby zaměstnavatel dodržel zákon, musí provést doplatek pojistného ve výši 13,5 % z rozdílové částky 1 422,58 Kč (14 022,58 – 12 600), tj. 193 Kč.

Z celkové částky pojistného 1 894 Kč je zaměstnanci sraženo 760 Kč (567 + 193), zaměstnavatel hradí 1 134 Kč.

Doplatek do poměrné části minimálního vyměřovacího základu hradí zaměstnanec, resp. je sražen zaměstnanci, protože veškeré platby pojistného probíhají zásadně prostřednictvím zaměstnavatele. Pokud by byl vyměřovací základ nižší než poměrná část minima zapříčiněn z důvodu překážek v práci na straně organizace (§ 207 až 209 zákoníku práce), přechází povinnost úhrady předmětného doplatku na zaměstnavatele.

Zdůrazňujeme, že pro výpočet výše pojistného v návaznosti na poměrnou část minimálního vyměřovacího základu se v rámci rozhodného období kalendářního měsíce posuzují zásadně kalendářní, nikoli pracovní dny.

Příklad 2

Zaměstnanec onemocněl dne 2. 5. a nemoc skončila až v červnu.

Jak proběhne odvod pojistného za měsíc květen?

Pokud zaměstnanec nemá za měsíc květen žádný příjem (tedy nemá příjem za 1. 5. a ani mu do tohoto měsíce není zúčtována odměna), je povinen doplatit prostřednictvím zaměstnavatele v plné výši pojistné za tento jeden kalendářní den, kdy ještě nebyl práce neschopným, a to z poměrné části minimálního vyměřovacího základu. Tento postup rovněž vychází z ustanovení § 3 odst. 9 písm. b) z. č. 592/1992 Sb.

Pojistné bude podle počtu kalendářních dnů v příslušném měsíci (31) činit:

(1 : 31) × 18 900 × 0,135 = 609,67 × 0,135 = 83 Kč (po zaokrouhlení)

Tímto způsobem se nepostupuje u těch zaměstnanců, u nichž nemusí být dle zákona dodržen minimální vyměřovací základ ve smyslu ustanovení § 3 odst. 8 z. č. 592/1992 Sb.

Pokud by byl zaměstnanci zúčtován za den 1. 5. příjem alespoň 609,67 Kč, pak:

-    odvede zaměstnavatel pojistné z příjmu zúčtovaného za tento jeden den (tj. za kalendářní měsíc květen) a

-    žádný další dopočet neprovádí, neboť výší příjmu je minimum ve zdravotním pojištění zajištěno.

V opačném případě, tedy při příjmu nižším než 609,67 Kč, by se provedl dopočet a doplatek pojistného do této hodnoty poměrného minima.

Příklad 3

Zaměstnanec pracující na dohodu o pracovní činnosti byl nemocen od 16. 1. do 22. 5.

Protože nemoc zaměstnance trvala po celé kalendářní měsíce únor až duben, kdy příjem zaměstnance byl za tyto měsíce nulový, provede zaměstnavatel jeho odhlášení kódem „O“ k datu 31. 1. a opětovné přihlášení kódem „P“ k datu 1. 5. – za podmínky, že vyměřovací základ činil v měsících lednu a květnu (v každém z těchto měsíců) alespoň 4 000 Kč. V měsících lednu i květnu musí zaměstnavatel přihlédnout k tomu, aby byla výší zúčtovaného příjmu dodržena poměrná část minimálního vyměřovacího základu, jinak by musel být proveden příslušný dopočet a doplatek pojistného.

Období měsíců února až dubna tedy nemá pojištěnec kryté tímto zaměstnáním na základě dohody o pracovní činnosti, proto se musí sám postarat o řešení svého pojistného vztahu. Buď:

-    může mít jiné zaměstnání, zakládající účast na zdravotním pojištění, nebo

-    může současně podnikat jako OSVČ s placením alespoň minimálních záloh 2 968 Kč, anebo

-    bude mít nárok na zařazení do některé ze „státních kategorií“ (blíže viz ustanovení § 7 odst. 1 z. č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů).

Nemá-li pojištěnec nárok na zařazení do některé z těchto tří skupin, stane se na měsíce únor až duben osobou bez zdanitelných příjmů s povinností přihlásit se v osmidenní lhůtě u zdravotní pojišťovny do této kategorie a zaplatit měsíční pojistné 2 552 Kč. Na tento postup může zaměstnavatel osobu upozornit.

Nemoc jako sociální událost

Může se stát, že výdělečně činná osoba bydlící v jiném státě a podléhající režimu koordinačních nařízení Evropské unie č. 883/2004 a 987/2009 (například občan Slovenska), ukončí zaměstnání v České republice a v souvislosti s ukončením této své výdělečné činnosti onemocní. Ať onemocní ještě během výkonu výdělečné činnosti nebo po jejím skončení, vyplývají pro tuto osobu z titulu příslušnosti k pojištění určité nároky, a to za dále uvedených podmínek i v době, kdy výdělečnou činnost již nevykonává.

Z pohledu českých právních předpisů o nemocenském pojištění je z hlediska nároku na nemocenské dávky z českého systému sociálního zabezpečení rozhodující vznik sociální události – onemocnění.

Při pobírání nemocenských dávek v souvislosti se skončením zaměstnání se vychází z těchto principů:

a)  nárok na pobírání dávek vznikl před ukončením zaměstnání

     Jsou-li splněny podmínky pro nárok na dávku nemocenského pojištění podle českých právních předpisů, poskytne se tato dávka za celou dobu nemoci (sociální události). Nárok na tuto dávku přechází i od doby po skončení zaměstnání, maximálně však do výše celkového nároku.

b)  pobírání dávek po skončení zaměstnání

     V situacích, kdy bývalému českému pojištěnci s bydlištěm v některém z členských států Evropské unie, případně v Norsku, na Islandu, v Lichtenštejnsku, ve Švýcarsku, eventuálně také ve Spojeném království vznikne v ochranné lhůtě z pojištění v ČR nárok na peněžité dávky v nemoci a mateřství, přizná příslušná česká instituce tyto dávky za předpokladu, že budou splněny i ostatní stanovené podmínky. Tento postup platí za předpokladu, že dotyčná osoba nezahájila ve státě bydliště výdělečnou činnost zakládající účast na pojištění a ani nezačala pobírat dávky v nezaměstnanosti.

NEMOC OSVČ A POSTUPY VE ZDRAVOTNÍM POJIŠTĚNÍ - Pokud se pojištěnec (což může být mj. i osoba, která nemá na území České republiky trvalý pobyt – viz dále) rozhodne podnikat jako osoba samostatně výdělečně činná, platí pro ni ve zdravotním pojištění mnohé povinnosti, které musí respektovat. V opačném případě se vystavuje nebezpečí, že zdravotní pojišťovna bude po nezodpovědném podnikateli uplatňovat dlužné pojistné (zálohy na pojistné) včetně penále, případně může provinilci uložit pokutu za porušení některých ustanovení zákona. Z hlediska placení pojistného je zapotřebí vycházet ze skutečnosti, že OSVČ – jako jediná ze skupin plátců – hradí pojistné formou záloh a (případného) doplatku pojistného.

Rozhodným obdobím pro placení pojistného je u OSVČ kalendářní rok,

jeho nejkratší poměrnou částí je pak kalendářní měsíc. Pokud OSVČ podniká třeba jen po část kalendářního měsíce, považuje se za OSVČ po celý tento kalendářní měsíc.

V případě nemoci podnikatele – osoby samostatně výdělečně činné je ve zdravotním pojištění důležité, jak dlouho tato nemoc trvá. Jestliže nemoc trvá pouze po část kalendářního měsíce, nemá OSVČ v tomto směru žádnou úlevu a pokud se jedná o jediný (resp. při souběhu se zaměstnáním hlavní) zdroj příjmů, musí být i za tento měsíc zaplacena alespoň minimální záloha neboli musí být u OSVČ dodržen při odvodu pojistného minimální vyměřovací základ.

Jiné podmínky však platí za situace, kdy nemoc OSVČ trvá po dobu nejméně jednoho celého kalendářního měsíce. V ustanovení § 7 odst. 2 z. č. 592/1992 Sb. je uvedeno, že zálohy na pojistné se neplatí za kalendářní měsíce, v nichž byla OSVČ uznána po celý kalendářní měsíc neschopnou práce nebo jí byla nařízena karanténa podle zvláštních právních předpisů. Tuto skutečnost však musí OSVČ zdravotní pojišťovně průkazně doložit, neboť za běžného stavu není zdravotní pojišťovně tato skutečnost známa, resp. ji nemůže předpokládat. Tuto okolnost lze sice dokladovat i se zpětnou platností, nicméně jejím opožděným oznámením vzniká problém jak na straně OSVČ, tak následně u zdravotní pojišťovny, kdy dodatečně dochází ke změně výše placené zálohy včetně případně navazujícího odvodu pojistného ve vazbě na minimální vyměřovací základ, platný pro OSVČ.

V případě nemoci musí OSVČ oznámit (a doložit) zdravotní pojišťovně období trvání nemoci, tj. její zahájení a ukončení, pro řešení případných nesrovnalostí se v dané souvislosti přikládá k podávanému Přehledu potvrzení od správy sociálního zabezpečení. Z obecného pohledu lze konstatovat, že pojistné se sice platí i za měsíce, kdy je OSVČ nemocná, nicméně zvýhodnění OSVČ spočívá ve skutečnosti, že se minimální vyměřovací základ sníží na poměrnou část odpovídající počtu kalendářních měsíců, pokud osoba samostatně výdělečně činná měla po celý kalendářní měsíc nárok na výplatu nemocenského (nebo peněžité pomoci v mateřství) jako osoba samostatně výdělečně činná. Neboli za takový kalendářní měsíc nemusí být u OSVČ dodržen v rámci rozhodného období kalendářního roku (a při ročním zúčtování) minimální vyměřovací základ.

Výše uvedené se netýká pojištěnce jako podnikající osoby činné v paušálním režimu. Je-li tato OSVČ třeba delší dobu nemocná, nemá na rozdíl od „klasické“ OSVČ nárok na žádnou z výše uvedených úlev.

Osoby podléhající režimu koordinačních nařízení Evropské unie

Při aplikaci nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009 se vychází z principu pojištění ve státě výkonu výdělečné činnosti. Pokud disponuje občan ze státu podléhajícího koordinačním nařízením EU oprávněním k provozování samostatné výdělečné činnosti v České republice, postupuje se primárně v duchu těchto nařízení (zemí pojištění je ČR), z hlediska plnění zákonných povinností pak v souladu s českou legislativou platnou ve zdravotním pojištění. Zvolené české zdravotní pojišťovně oznamuje osoba v zákonné osmidenní lhůtě zahájení samostatné výdělečné činnosti, přičemž současně předkládá živnostenský list nebo jinou úřední listinu, na jejímž základě vykonává samostatnou výdělečnou činnost a dále předkládá doklad o přihlášení k registraci jako daňový subjekt u příslušného správce daně. Tato OSVČ plní všechny povinnosti plátce pojistného. Přihlášením se tak OSVČ stává plátcem pojistného do českého systému veřejného zdravotního pojištění s povinností placení záloh na pojistné a případného doplatku včetně plnění ostatních zákonných povinností (např. každoroční podávání Přehledu) s nárokemu na dávky českým systémem vyplácené. Pojištění lze ukončit ke dni následujícímu po dni oznámení této skutečnosti zdravotní pojišťovně včetně odevzdání českého Evropského průkazu zdravotního pojištění (kartičky zdravotní pojišťovny).

Protože se tyto osoby z titulu výkonu samostatné výdělečné činnosti v České republice stávají účastníky českého systému veřejného zdravotního pojištění, vztahuje se na jejich činnost právní řád ČR, tedy včetně zdravotního pojištění. Takže pokud osoba podnikající v ČR a podléhající režimu koordinačních nařízení EU onemocní, platí i pro ni česká právní úprava zdravotního pojištění.

ZÁVĚR

Chtěli bychom zdůraznit, aby OSVČ ve vlastním zájmu včas a řádně oznamovaly zdravotní pojišťovně existenci nemoci trvající alespoň jeden celý kalendářní měsíc, jinak nemůže zdravotní pojišťovna toto období zohlednit. I v návaznosti na platby záloh současně připomínáme OSVČ jejich důležitou povinnost, spočívající v oznamování skutečností rozhodných pro platbu pojistného státem, jako je například přiznání nebo odejmutí důchodu, pobírání rodičovského příspěvku, zahájení nebo ukončení studia apod.

Ještě dodáváme, že nemoc nemá žádný vliv na placení pojistného osobou bez zdanitelných příjmů z toho důvodu, že tito plátci hradí pojistné sami pevnou částkou ve výši 13,5 % z aktuální hodnoty minimální mzdy, což je v roce 2024 měsíčně 2 552 Kč (0,135 × 18 900).

Ing. Antonín Daněk

§ 7 zákona č. 592/1992 Sb.

Odvod pojistného za osoby samostatně výdělečně činné

(1) Osoby samostatně výdělečně činné platí pojistné formou záloh na pojistné a doplatku pojistného, pokud se dále nestanoví jinak. Kde se v dalších ustanoveních hovoří o pojistném, rozumí se tím též zálohy na pojistné a doplatek pojistného.

(2) Osoba samostatně výdělečně činná platí zálohy na pojistné na účet příslušné zdravotní pojišťovny za celý kalendářní měsíc. Záloha na pojistné je splatná od prvního dne kalendářního měsíce, na který se platí, do osmého dne následujícího kalendářního měsíce. Zálohy na pojistné se neplatí za kalendářní měsíce, v nichž byla osoba samostatně výdělečně činná uznána po celý kalendářní měsíc neschopnou práce, nebo jí byla nařízena karanténa podle zvláštních právních předpisů.

§ 3 zákona č. 592/1992 Sb.
Cit. na straně 70

(9) Minimální vyměřovací základ zaměstnance se snižuje na poměrnou část odpovídající počtu kalendářních dnů, pokud

a) zaměstnání netrvalo po celé rozhodné období,

b) zaměstnanci bylo poskytnuto pracovní volno pro důležité osobní překážky v práci,

c) zaměstnanec se stal v průběhu rozhodného období osobou, za kterou platí pojistné i stát, nebo osobou uvedenou v odstavci 8 písm. a) až c).

(10) Pokud je vyměřovací základ zaměstnance nižší než minimální vyměřovací základ, je zaměstnanec povinen doplatit zdravotní pojišťovně prostřednictvím svého zaměstnavatele pojistné ve výši 13,5 % z rozdílu těchto základů. Má-li zaměstnanec více zaměstnavatelů, je povinen doplatit pojistné podle předchozí věty prostřednictvím toho zaměstnavatele, kterého si zvolí, a to vždy současně s odvodem pojistného v následujícím kalendářním měsíci. Pokud je vyměřovací základ nižší z důvodů překážek na straně organizace, je tento rozdíl povinen doplatit zaměstnavatel.

(11) Pro účely pojistného na veřejné zdravotní pojištění se mzdové nároky zaměstnanců vyplacené Úřadem práce České republiky - krajskou pobočkou nebo pobočkou pro hlavní město Prahu (dále jen „krajská pobočka Úřadu práce“) podle zákona o ochraně zaměstnanců při platební neschopnosti zaměstnavatele a o změně některých zákonů považují za příjmy zúčtované zaměstnavatelem zaměstnanci, a to v rozsahu, ve kterém je zaměstnavatel zaměstnancům nezúčtoval. Tyto příjmy jsou vyměřovacím základem zaměstnanců pro daný kalendářní měsíc, případně jeho poměrnou částí, pokud zaměstnavatel vyplatil zaměstnancům mzdu pouze za část měsíce.

(12) Vyměřovacím základem pracovníka v pracovním vztahu uzavřeném podle cizích právních předpisů je úhrn příjmů zúčtovaných mu zaměstnavatelem v souvislosti s tímto pracovním vztahem, a to ve výši, ve které jsou nebo by byly předmětem daně z příjmů fyzických osob podle zákona o daních z příjmů, s výjimkou příjmů, které tomuto pracovníku nahrazují výdaje jím za zaměstnavatele vynaložené v souvislosti s tímto pracovním vztahem nebo škodou vzniklou v souvislosti s tímto pracovním vztahem, a příjmů uvedených v odstavci 2. Ustanovení o minimálním vyměřovacím základu podle odstavce 6 se použije obdobně.

(13) Do vyměřovacího základu zaměstnance, kterému podle zákoníku práce nepřísluší náhrada mzdy nebo platu za dovolenou v rozsahu, ve kterém mu tato náhrada přísluší podle právních předpisů členského státu Evropské unie, do něhož byl zaměstnanec vyslán, se zahrnuje náhrada mzdy nebo platu za dovolenou ve výši, v jaké by příslušela tato náhrada za dovolenou podle zákoníku práce, i když nebyla zaměstnavatelem zúčtována; je-li náhrada mzdy nebo platu za dovolenou příslušející podle právních předpisů členského státu vyšší než tato náhrada, která by příslušela podle zákoníku práce, zahrnuje se do vyměřovacího základu zaměstnance též rozdíl mezi těmito náhradami, a to v tom kalendářním měsíci, v němž byla výše tohoto rozdílu zjištěna.