Nemocenské pojištění – po změnách

Nárok na dávky nemocenského pojištění má zaměstnanec při splnění příslušných podmínek. Dávky nemocenského pojištění vyplácí okresní správa sociálního zabezpečení, a to za kalendářní dny. Jaké změny nastaly počátkem roku?

Z nemocenského pojištění se poskytují následující dávky (§ 4 zákona o nemocenském pojištění):

-    nemocenské,

-    peněžitá pomoc v mateřství,

-    dávka otcovské poporodní péče (tzv. „otcovská“),

-    ošetřovné,

-    dlouhodobé ošetřovné,

-    vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství.

Stav do 31. 12. 2024

Pro dávky nemocenského pojištění doposud (do roku 2024) platily následující charakteristiky:

-    vznik, trvání a skončení potřeby ošetřování, žádosti o peněžitou pomoc v mateřství, o dlouhodobé ošetřovné a o vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství jako sociální události zakládající nárok na dávku zjišťuje příslušný ošetřující lékař,

-    žádost o otcovskou je podmíněna narozením dítěte, na které je otcovská požadována,

-    o ošetřovné, peněžitou pomoc v mateřství, dlouhodobé ošetřovné a vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství žádá zaměstnanec na základě rozhodnutí ošetřujícího lékaře, příslušnými dokumenty dokládá důvod své nepřítomnosti zaměstnavateli,

-    zaměstnanec žádá o ošetřovné, o peněžitou pomoc v mateřství, o dlouhodobé ošetřovné, o vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství a otcovskou vždy prostřednictvím svého zaměstnavatele,

-    zaměstnavatel předává ÚSSZ vždy žádosti zaměstnance o potřebě ošetřování, o peněžitou pomoc v mateřství, o dlouhodobé ošetřovné, o vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství a otcovskou, a to v elektronické podobě, avšak ve formě prosté kopie (kterou nelze automatizovaně zpracovat); k žádosti přikládá přílohu obsahující údaje potřebné pro výpočet nemocenského a některé další údaje potřebné pro posouzení nároku.

-    Tiskopis Příloha k žádosti o dávku vyplňuje zaměstnavatel ke všem dávkám nemocenského pojištění, ten pak předává ÚSSZ elektronicky, zpravidla spolu se žádostí zaměstnance o dávku. Zaměstnanec kopii nedostává.

Příslušné tiskopisy:

-    Žádost o peněžitou pomoc v mateřství. Žádost o peněžitou pomoc v mateřství při převzetí dítěte do péče.

-    Rozhodnutí o potřebě ošetřování (péče) a Žádost o ošetřovné při péči o dítě do 10 let z důvodu uzavření výchovného zařízení (školy).

-    Žádost o vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství a Potvrzení pro účely výplaty vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství.

-    Žádost o dávku otcovské poporodní péče (otcovskou).

-    Žádost o dlouhodobé ošetřovné. Rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče.

Postup od 1. 1. 2025

-    dochází k plné elektronizaci při poskytování dávek nemocenského pojištění (v případě nemocenského bylo zavedení tzv. „e-neschopenky“ provedeno s účinností již od 1. 1. 2020),

-    ošetřující lékař je povinen zasílat ÚZSS předepsané tiskopisy v elektronické podobě dle § 73a, s pojištěncem ošetřující lékař komunikuje způsobem uvedeným v § 73b, přitom rozhodnutí, potvrzení, hlášení, oznámení nebo další doklady vystavené ošetřujícím lékařem jsou opatřeny tzv. „identifikátorem předepsaného tiskopisu“ (viz § 73c zákona),

-    ve výjimečných případech (například výpadek elektrické energie nebo internetu) je ponechána možnost vystavit příslušný dokument v listinné podobě,

-    komunikace již bude probíhat prostřednictvím on-line služeb a elektronických formulářů prostřednictvím portálu ČSSZ nebo prostřednictvím mzdového software.

Přestanou být používány dosavadní tiskopisy, které předával zaměstnanec zaměstnavateli v písemné podobě. Zůstane však zachována povinnost zaměstnanec stanovená zákoníkem práce informovat zaměstnavatele v souvislosti s peněžitou pomocí v mateřství, ošetřovném, dlouhodobém ošetřovném, otcovské a vyrovnávacím příspěvkem v těhotenství a mateřství a nepřítomností v práci (forma však není předepsána). Zaměstnavatel si bude moci základní údaje o zaměstnanci kdykoliv ověřit prostřednictvím služby ČSSZ.

NEMOCENSKÉ

Kdo má nárok na nemocenské

Nárok na nemocenské má zaměstnanec, který byl uznán dočasně práce neschopným nebo kterému byla nařízena karanténa.

Základní podmínky

Musí být splněno, že se jedná zaměstnance v zaměstnání, které založilo účast na nemocenském pojištění, uvedené v § 6.

-    Délka podpůrčí doby

Základní délka podpůrčí doby je stanovená podle § 26 zákona. Zaměstnanec má nárok na nemocenské od 15. kalendářního dne trvání jeho dočasné pracovní neschopnosti do konce trvání jeho dočasné pracovní neschopnosti. Nárok na nemocenské je však omezen maximálně na dobu 380 kalendářních dnů počítaných od vzniku dočasné pracovní neschopnosti (tzv. podpůrčí doba u nemocenského). Po dobu prvních 14 kalendářních dnů je však zaměstnanec, kterému trvá pracovní vztah zakládající účast na nemocenském pojištění, zabezpečen náhradou mzdy, kterou poskytuje zaměstnavatel podle zákoníku práce (viz § 192 a násl. ustanovení zákoníku práce). Náhrada mzdy náleží za pracovní dny a za svátky, za které jinak přísluší zaměstnanci náhrady mzdy nebo se mu mzda nekrátí, a to při dočasné pracovní neschopnosti od 1. pracovního dne.

-    Prodloužení podpůrčí doby

Nemocenské může být poskytováno za určitých podmínek i po skončení podpůrčí doby (§ 27), a to na základě žádosti pojištěnce (zaměstnance). Jedná se o případy, kdy je možné na základě vyjádření lékaře orgánu nemocenského pojištění očekávat, že zaměstnanec v krátké době, nejdéle však v době 350 kalendářních dnů od uplynutí výše uvedené podpůrčí doby nabude pracovní schopnost, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti. Žádost se podává u příslušné ÚSSZ. Při posuzování pracovní neschopnosti lékař orgánu nemocenského pojištění postupuje podle § 66. Orgány nemocenského pojištění vymezuje zákon o nemocenském pojištění v § 81 (například územní správa sociálního zabezpečení – ÚSSZ). Toto nemocenské však lze vyplácet celkem nejdéle po dobu 350 kalendářních dnů po uplynutí podpůrčí doby uvedené výše (tj. po uplynutí podpůrčí doby určené dle § 26).

V případě, že jde o zaměstnance, který je poživatelem starobního důchodu nebo invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně se nemocenské dle § 28 vyplácí od 15. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti po dobu nejvýše 70 kalendářních dnů, nejdéle však do dne, jímž skončila doba zaměstnání.

Ochranná lhůta (§ 15)

Nemocenské náleží též v případech, kdy ke vzniku dočasné pracovní neschopnosti došlo po skončení pojištěného zaměstnání v ochranné lhůtě. Ochranná lhůta činí v zásadě 7 kalendářních dnů ode dne zániku pojištění (tj. dnem skončení zaměstnání dle § 10 odst. 1), které zakládalo účast na nemocenském pojištění. U zaměstnání kratších než 7 kalendářních dnů činí ochranná lhůta pouze tolik dnů, kolik činilo toto poslední zaměstnání. Případy, kdy ochranná lhůta neplyne, jsou uvedeny v § 15 odst. 4 (například z pojištěné činnosti poživatele starobního důchodu).

Výše nemocenského (§ 29)

za kalendářní den činí:

-    60 % denního vyměřovacího základu od 15. do 30. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény,

-    66 % denního vyměřovacího základu od 31. do 60. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény,

-    72 % denního vyměřovacího základu od 61. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény,

-    100 % denního vyměřovacího základu po celou dobu trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény v případech, kdy byl pojištěnec uznán dočasně práce neschopným nebo mu byla nařízena karanténa v důsledku toho, že se prokazatelně podílel v obecném zájmu na hašení požáru, na provádění záchranných nebo likvidačních prací, anebo na plnění úkolů ochrany obyvatelstva jako člen jednotky sboru dobrovolných hasičů obce povolané operačním a informačním střediskem integrovaného záchranného systému (IZS). To platí obdobně i pro člena ostatní složky IZS, který není k této složce v pracovněprávním vztahu nebo ve služebním poměru.

Kdy dochází ke snížení nemocenského (§ 31)

Výše nemocenského za kalendářní den se snižuje na 50 % částky nemocenského v případě, pokud si dočasnou pracovní neschopnost přivodil pojištěnec (zaměstnanec):

a)  zaviněnou účastí ve rvačce (rvačkou však není sebeobrana nebo pomoc napadenému),

b)  jako bezprostřední následek své opilosti nebo zneužití omamných nebo psychotropních látek nebo

c)  při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku.

Nárok na nemocenské nevzniká (§ 25)

například v případě, pokud si zaměstnanec úmyslně přivodil dočasnou pracovní neschopnost. Dále nárok na nemocenské nemá pojištěnec, kterému v době dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény vznikl nárok na výplatu starobního důchodu, pokud pojištěná činnost skončila přede dnem, od něhož mu vznikl nárok na výplatu starobního důchodu; nárok na nemocenské v tomto případě zaniká posledním dnem přede dnem, od něhož mu vznikl nárok na výplatu starobního důchodu.

Potřebné doklady a tiskopisy

O vzniku dočasné pracovní neschopnosti rozhoduje ošetřující lékař, a to vystavením Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti (tzv. eNeschopenky). Elektronický systém eNeschopenky je ošetřujícímu lékaři k dispozici buď na portálu ČSSZ, anebo v jeho lékařském softwaru. Ošetřující lékař vydá pojištěnci průkaz dočasné práce neschopného pojištěnce – II. díl Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti. Pojištěnec (zaměstnanec) zaměstnavateli neposílá papírovou neschopenku ani jiný formulář, má však povinnost nahlásit neprodleně zaměstnavateli (telefonicky, SMS zprávou, e-mailem), že onemocněl a byl lékařem uznán dočasně práce neschopným. Zaměstnavatel vyplácí zaměstnanci náhradu mzdy po dobu prvních 14 dnů, výplatu nemocenského zaměstnanci provádí ÚSSZ.

PENĚŽITÁ POMOC V MATEŘSTVÍ

Kdo má nárok na peněžitou pomoc v mateřství (§ 32):

•    Pojištěnka (zaměstnankyně), která dítě porodila. Před porodem má v době nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu nárok na peněžitou pomoc v mateřství těhotná pojištěnka (zaměstnankyně).

•    Pojištěnec, který převzal dítě do péče nahrazující péči rodičů na základě rozhodnutí příslušného orgánu.

•    Pojištěnec, který pečuje o dítě, jehož matka zemřela.

•    Pojištěnec, který o dítě pečuje a je otcem dítěte nebo manželem ženy, která dítě porodila, pokud matka dítěte nemůže nebo nesmí o dítě pečovat pro závažné dlouhodobé onemocnění, pro které byla uznána dočasně práce neschopnou (dlouhodobým onemocněním se rozumí takové onemocnění, které má trvat déle než 1 měsíc), nebo pro takové dlouhodobé onemocnění bylo vystaveno příslušné potvrzení dle § 67 písm. d), a nemá nárok na výplatu peněžité pomoci v mateřství.

•    Pojištěnec, který pečuje o dítě a je otcem dítěte nebo manželem ženy, která dítě porodila, pokud s matkou uzavřel písemnou dohodu, že bude pečovat o dítě. Tuto dohodu lze uzavřít s účinkem na dobu nejdříve od počátku 7. týdne po porodu dítěte a na dobu nejméně 7 kalendářních dnů po sobě jdoucích. Zákon o nemocenském pojištění tak řeší případ, kdy se žena v průběhu mateřské dovolené rozhodne nastoupit zpět do zaměstnání a umožňuje tak, aby tuto dávku nemocenského pojištění čerpal otec dítěte nebo manžel ženy, která dítě porodila.

•    Pojištěnka, která porodila dítě, která splňuje příslušné podmínky nároku na peněžitou pomoc v mateřství, jestliže až do dne nástupu na peněžitou pomoc v mateřství pobírá nemocenské z dřívějšího pojištění.

Ing. Luděk Pelcl