Neznámý plátce

ve zdravotním pojištění

Kdo je ve zdravotním pojištění plátcem pojistného? Jak postupuje zdravotní pojišťovna v případě, kdy pojištěnec nemá v daném kalendářním měsíci evidovánu žádnou ze zákonem určených kategorií? Jak dlouhá je ve zdravotním pojištění promlčecí doba pro řešení pohledávek, resp. závazků?

Jednou z důležitých úředních činností, resp. povinností zdravotních pojišťoven je zajistit dostatek zdrojů na úhradu poskytnutých a vykázaných hrazených služeb. Z tohoto důvodu si zdravotní pojišťovny například bedlivě a systematicky hlídají, aby měl každý pojištěnec řádným, tedy zákonným, způsobem řešené své zdravotní pojištění neboli pojistný vztah.

Účasti v českém systému veřejného zdravotního pojištění ze zákona povinně podléhají například:

•    osoby, které mají na území České republiky trvalý pobyt a

•    osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky.

Samostatnou kapitolu pak představuje posuzování osob ze států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko), ze Švýcarska nebo ze Spojeného království ve smyslu příslušných koordinačních nařízení EU (viz dále), případně postup podle podmínek daných dvoustrannými mezistátními smlouvami o sociálním zabezpečení.

Novelou č. 274/2021 Sb. je s účinností od 2. 8. 2021 pojištěncem podle zákona č. 48/1997 Sb. také například osoba, které bylo vydáno povolení k dlouhodobému pobytu na území České republiky za účelem vědeckého výzkumu, které byl udělen azyl nebo doplňková ochrana na území České republiky aj.

Z hlediska řešení pojistného vztahu (pojištění) osoby s trvalým pobytem na území České republiky rozhoduje ve zdravotním pojištění kalendářní měsíc. To znamená, že zdravotní pojišťovnu zajímá, zda má každý její pojištěnec v rámci daného měsíce (alespoň po část takového měsíce) kryté zdravotní pojištění některou ze zákonem stanovených kategorií. Tyto situace zdravotní pojišťovny průběžně vyhodnocují a pokud zjistí nesoulad, zpravidla neprodleně kontaktují dotyčnou osobu za účelem sjednání nápravy. Veškeré úkony provádějí zdravotní pojišťovny s ohledem na promlčecí dobu (viz Závěr).

Zákonné možnosti

Každá osoba s trvalým pobytem na území České republiky je ze zákona povinně účastna českého systému veřejného zdravotního pojištění. Pokud není pojištěnec zaměstnán v zaměstnání zakládajícím účast na zdravotním pojištění (pojistné za zaměstnance hradí zaměstnavatel), může si sám platit pojistné jako osoba samostatně výdělečně činná nebo osoba bez zdanitelných příjmů. Kromě těchto možností je téměř 6 milionů našich občanů registrováno v kategorii osob, za které platí pojistné stát, což znamená, že tyto osoby pojistné neplatí, pokud nejsou výdělečně činné. Není výjimkou ani přípustný souběh vybraných kategorií, třeba evidence na Úřadě práce s příjmem do poloviny minimální mzdy v rámci takzvaného nekolidujícího zaměstnání (kromě dohod o provedení práce). V této souvislosti ještě přichází v úvahu vynětí z českého systému veřejného zdravotního pojištění, a to například z důvodu výkonu výdělečné činnosti ve státech Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko) nebo ve Švýcarsku podle příslušných koordinačních nařízení Evropské unie (č. 883/2004 a 987/2009) nebo uplatnění institutu dlouhodobého pobytu v cizině, u kterého se musí jednat o nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců.

Protože bylo koncem roku 2020 dosaženo dohody mezi Spojeným královstvím Velké Británie a Severního Irska a Evropskou unií o obchodu a spolupráci, nedošlo od roku 2021 ve zdravotním pojištění z pohledu pojištěnce k zásadním změnám. Dohoda obsahuje i protokol o sociálním zabezpečení, který zahrnuje i pravidla pro zdravotní pojištění a poskytování zdravotních služeb, která prakticky nemění nařízení o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, aplikovaná ještě po přechodné období roku 2020. Lze tak konstatovat, že veškeré běžné situace jsou nadále upraveny stejným způsobem, jakoby Spojené království z EU nevystoupilo.

Neznámý plátce aneb osoba bez plátce pojistného

Je-li pojištěnec registrován u své zdravotní pojišťovny v některé z výše uvedených kategorií, má tímto svůj pojistný vztah vyřešen, a pokud si jako samoplátce řádně platí pojistné, resp. zálohy na pojistné jako OSVČ, nemusí mít v tomto směru žádné obavy. Nicméně se z nejrůznějších důvodů může stát, že má občan určité časové období pojištěním nepokryté. Zdravotní pojišťovna se nevěnuje situacím, kdy registrace v některé z kategorií zaměstnanec, osoba samostatně výdělečně činná a osoba, za kterou platí pojistné stát, trvá pouze po část příslušného kalendářního měsíce. V takovém případě má pojištěnec z pohledu zdravotního pojištění vyřešený celý tento měsíc, ke kolizi se zákonem nedochází. Avšak v případě, kdy tato „mezera“ trvá alespoň jeden celý kalendářní měsíc, musejí se obě strany již nastalým stavem zabývat. Jak se může pojištěnec ocitnout u zdravotní pojišťovny v situaci, kdy bude mít takzvaně neznámého (resp. žádného) plátce?

Vycházejme z případu, kdy byla například v měsíci červnu 2022 ukončena u pojištěnce příslušná kategorie (kdykoli v průběhu června bylo ukončeno zaměstnání, podnikání, nebo byla ukončena některá ze „státních kategorií“). Jak je výše uvedeno, v měsíci červnu je zdravotní pojištění vyřešené bez ohledu na skutečnost, zda byla příslušná kategorie ukončena ke dni 30. 6. 2022 nebo k jinému dni tohoto měsíce. Ovšem od měsíce července se musí pojištěnec sám začít zajímat o to, aby měl svoje zdravotní pojištění v pořádku. Jestliže však této své zákonné povinnosti nevěnuje patřičnou pozornost, může mu vzniknout problém, kdy nebude mít plátce pojistného (zaměstnavatele či stát), resp. si nebude platit pojistné sám.

Příčinou vzniku tohoto nežádoucího stavu může být například:

•    ukončení samostatné výdělečné činnosti jako jediného zdroje příjmů,

•    práce na základě dohody o pracovní činnosti nebo více dohod o pracovní činnosti u jednoho zaměstnavatele, kdy příjem za rozhodné období kalendářního měsíce/měsíců poklesne pod 3 500 Kč, takže je osoba zaměstnavatelem jako zaměstnanec na příslušný měsíc/měsíce správně odhlášena,

•    obdobně při zaměstnání pouze na dohodu o provedení práce (více dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele) při příjmu maximálně 10 000 Kč,

•    nástup do zaměstnání, kdy zaměstnavatel pojištěnce jako zaměstnance opomenutím nepřihlásí,

•    ukončení zaměstnání, onemocnění v ochranné lhůtě a neoznámení této skutečnosti zdravotní pojišťovně. Jedná se o jednu z povinností pojištěnce, týkající se oznámení „státní kategorie“, danou ustanovením § 10 odst. 5 z. č. 48/1997 Sb.,

•    rozhodnutí o odejmutí důchodu,

•    ukončení pobírání rodičovského příspěvku,

•    vyřazení z evidence uchazeče o zaměstnání,

•    dovršení 7 let věku dítěte při splnění zákonných podmínek celodenní osobní a řádné péče o jedno dítě,

•    situace, kdy je jediným zaměstnáním dosud placené členství ve výboru Společenství vlastníků bytových jednotek, které však dotyčnou osobu odhlásí, protože byl výkon funkce ukončen atd.

Toto – z pohledu zdravotního pojištění nekryté – období může být různě dlouhé. Trvá-li však neřešený pojistný vztah nejméně jeden celý kalendářní měsíc, věnují zdravotní pojišťovny těmto pojištěncům průběžně zvýšenou pozornost, byť se může mnohdy jednat o nedůslednost či nevědomost na straně jedné nebo však také o úmysl vyhnout se povinnosti placení pojistného na straně druhé.

Každé ukončení příslušné kategorie musí být zdravotní pojišťovně oznámeno v zákonné osmidenní lhůtě. Pokud tomu tak není, jedná se o chybný postup, který je taktéž v rozporu se zákonem.

Výzva zdravotní pojišťovny

V případě existence takového stavu (tj. alespoň jeden celý kalendářní měsíc pojištěním nepokrytého období) zdravotní pojišťovna zpravidla nejprve upozorní pojištěnce na evidovanou nesrovnalost a současně jej vyzve k doložení příslušného dokladu, má-li takový k dispozici. Pokud se jedná o pouhé nedopatření, pak osoba se zpětnou platností dokladuje nárok na zařazení do příslušné kategorie například předložením pracovní smlouvy, případně zápočtového listu (je-li zaměstnání již ukončeno), nebo dokladem o nároku na zařazení do kategorie osob, za které platí pojistné stát – například potvrzením o studiu, rozhodnutím o přiznání důchodu, potvrzením o pobírání rodičovského příspěvku, průkazem evidence uchazeče o zaměstnání apod. Doložením příslušného dokladu pak problém jako takový zaniká. Vyřešení vzniklé situace může být pro pojištěnce současně ideální příležitostí nechat si aktuálně vystavit vyúčtování, ze kterého vyplyne, zda jsou pohledávky zdravotní pojišťovny a provedené platby pojistného (záloh na pojistné) v souladu.

Osoba bez zdanitelných příjmů

Odlišně je však nucena zdravotní pojišťovna postupovat v případech, kdy žádný (případně jiný) doklad výše uvedeného charakteru předložen není. U takového pojištěnce je pak v podstatě jediným relevantním postupem jeho zařazení jako osoby bez zdanitelných příjmů, a to vždy na dobu nejméně jednoho celého kalendářního měsíce. Povinností těchto osob je měsíční placení pojistného v roce 2022 v částce 2 187 Kč. Pokud toto pojistné placeno není, vzniká dluh na pojistném včetně penále, jehož aktuální sazba se stanoví podle předpisů práva občanského o výši úroku z prodlení.

Osobou bez zdanitelných příjmů tak může být například:

•    žena v domácnosti, která není zařazena v kategorii osob, za které platí pojistné stát (není na mateřské nebo rodičovské dovolené, nepobírá rodičovský příspěvek, nepečuje celodenně osobně a řádně alespoň o jedno dítě do 7 let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku)

•    student starší 26 let [s výjimkou osoby starší 26 let, studující prvně v doktorském studijním programu uskutečňovaném vysokou školou v České republice ve standardní době v prezenční formě studia, pokud není zaměstnancem nebo osobou samostatně výdělečně činnou podle § 5 písm. a) resp. b) zákona č. 48/1997 Sb. ve znění p.p.],

•    nezaměstnaný, který není v evidenci Úřadu práce nebo také

•    osoba pracující v cizině mimo státy EU (a mimo Norsko, Island, Lichtenštejnsko, Švýcarsko a Spojené království) pro cizího zaměstnavatele, případně tam podnikající.

Osobou bez zdanitelných příjmů může být v českém systému veřejného zdravotního pojištění osoba s trvalým pobytem na území České republiky i v situaci, kdy je ve státě Evropské unie, v Norsku, na Islandu, v Lichtenštejnsku, ve Švýcarsku nebo ve Spojeném království zaměstnána nebo tam podniká. Podmínkou pro tento postup je však skutečnost, že zaměstnání nebo samostatná výdělečná činnost, vykonávané českým pojištěncem v některé z těchto zemí, nejsou v tomto státě považovány za zaměstnání nebo samostatnou výdělečnou činnost podle právních předpisů účinných v této zemi v oblasti sociálního zabezpečení. V takovém případě zůstává tato osoba nadále českým pojištěncem.

Zaměstnání nebo „samoplátecká“ kategorie?

Ve zdravotním pojištění je zaměstnání velkou výhodou, neboť pojištěnec jako zaměstnanec nemá z hlediska placení pojistného v podstatě žádné povinnosti, jeho přihlášení u zdravotní pojišťovny včetně plateb pojistného zabezpečuje zaměstnavatel. Nesmí však zapomenout oznámit svému zaměstnavateli případnou změnu zdravotní pojišťovny v průběhu zaměstnání nebo počátek či konec „státní kategorie“. Zcela jinak je tomu v případech, kdy se pojištěnec rozhodne pro individuální placení pojistného, tedy jako osoba samostatně výdělečně činná nebo osoba bez zdanitelných příjmů. Tady si již musí umět poradit sám, to znamená kontaktovat zdravotní pojišťovnu, přihlásit se do příslušné kategorie a začít platit pojistné nebo zálohy na pojistné (u OSVČ) podle zákona.

Do 30. 11. 2011 platilo, že právo zdravotních pojišťoven předepsat dlužné pojistné (i penále) se promlčovalo za pět let ode dne splatnosti. Změnou ustanovení § 16 odst. 1 a odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb. byla tato doba od 1. 12. 2011 prodloužena na 10 let, čímž dostaly zdravotní pojišťovny podstatně delší období pro vyměření a následné vymáhání svých pohledávek. To znamená, že v rámci tohoto desetiletého období jsou ze strany zdravotních pojišťoven řešeny jejich případné pohledávky, anebo také závazky (přeplatky u plátců). Penále se nepředepíše, nepřesáhne-li v úhrnu 100 Kč za kalendářní rok, a zdravotní pojišťovna taktéž nevymáhá dlužné pojistné nepřesahující 200 Kč.