Ochranná lhůta a zdravotní pojištění

Kdy je zdravotní pojištění navázáno na právní podmínky nemocenského pojištění? Jaký je účel ochranné lhůty? Oznamuje zaměstnavatel zdravotní pojišťovně některé skutečnosti i v případě, kdy pojištěnec už není jeho zaměstnancem? Mohou být nemocenské dávky vypláceny z českého systému sociálního zabezpečení i osobě ze zahraničí?

Z historického hlediska je návaznost zdravotního pojištění na nemocenské pojištění patrná především u částek tzv. započitatelného příjmu, například u dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr podle § 5 písm. a) bodů 3. a 5. z. č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

Pokud bychom však měli tuto návaznost specifikovat přesněji, pak platí, že pojištěnec je plátcem pojistného, pokud je zaměstnancem. Za zaměstnance se pro účely zdravotního pojištění považuje fyzická osoba, které plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti podle § 6 z. č. 586/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kdy se jedná o:

·    osoby činné na základě dohody o provedení práce, popřípadě více dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele, pokud úhrn příjmů z takových dohod dosáhne v kalendářním měsíci příjmu ve výši částky, jež je podmínkou pro účast takové osoby na nemocenském pojištění podle zákona upravujícího nemocenské pojištění. Aby tedy byla osoba považována ve zdravotním pojištění za zaměstnance, musí příjem za rozhodné období kalendářního měsíce činit alespoň 11 500 Kč.

·    člena družstva, který není v pracovněprávním vztahu k družstvu, ale vykonává pro družstvo práci (nebo také funkci), za kterou je jím odměňován, a který v kalendářním měsíci dosáhl příjmu alespoň 4 500 Kč,

·    osoby činné na základě dohody o pracovní činnosti, popřípadě více dohod o pracovní činnosti u jednoho zaměstnavatele, pokud úhrn příjmů z takových dohod činí v kalendářním měsíci nejméně 4 500 Kč,

·    dobrovolného pracovníka pečovatelské služby s příjmem v kalendářním měsíci alespoň 4 500 Kč.

K výše uvedenému je zapotřebí doplnit, že pokud příjem zaměstnance zakládá povinnost odvodu pojistného, musí zaměstnavatel dle situace přihlédnout k tomu, aby byl u zaměstnance dodržen minimální vyměřovací základ, případně jeho poměrná část, což vyplývá z ustanovení § 3 odst. 4, 6, 9 a 10 z. č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

Naopak, z příjmu nižšího, než je zákonem určené minimum odvede zaměstnavatel pojistné u osob vyjmenovaných v § 3 odst. 8 z. č. 592/1992 Sb., kdy se například jedná o osoby, za které je současně plátcem pojistného stát.

Speciální kategorie „státních pojištěnců“

Z hlediska návaznosti zdravotního pojištění na nemocenské pojištění je zapotřebí ještě zmínit jednu zvláštní „státní kategorii“. Touto skupinou pojištěnců jsou podle § 7 odst. 1 písm. i) z. č. 48/1997 Sb. osoby s trvalým pobytem na území České republiky, které:

-    nejsou zaměstnanci, ani

-    osobami samostatně výdělečně činnými, a ani

-    osobami, za které platí pojistné stát,

a jsou příjemci dávek nemocenského pojištění. Zde zákonná úprava zdravotního pojištění návazně odkazuje na ustanovení § 4 z. č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Nicméně příjemcem dávek českého systému nemocenského pojištění se za určitých podmínek může stát i osoba bez trvalého pobytu na území ČR, jak je dále uvedeno.

Dávky nemocenského pojištění

Z nemocenského pojištění vyplácejí správy sociálního zabezpečení (tj. ze státního rozpočtu)těchto šest peněžitých dávek:

·    nemocenské,

·    peněžitá pomoc v mateřství,

·    ošetřovné,

·    vyrovnávací příspěvek v těhotenství a v mateřství,

·    dávka otcovské poporodní péče (tzv. otcovská),

·    dlouhodobé ošetřovné.

Také platí, že při souběhu nároků na tutéž dávku z více zaměstnání zakládajících účast na nemocenském pojištění se poskytne ze všech zaměstnání pouze jedna dávka, která se vypočte z příjmů dosažených ve všech těchto zaměstnáních.

ÚČEL A DÉLKA OCHRANNÉ LHŮTY – Nemocenské náleží ve stanovených případech i tehdy, jestliže ke vzniku dočasné pracovní neschopnosti (karantény) došlo po skončení pojištěného zaměstnání v tzv. ochranné lhůtě.

Účelem ochranné lhůty je zajistit bývalého zaměstnance po stanovenou dobu po skončení pojištění pro případ vzniku sociální události (dočasné pracovní neschopnosti) dříve, než opět nastoupí další zaměstnání. Ochranná lhůta v případě uplatňování nároku na nemocenské činí 7 kalendářních dnů ode dne skončení zaměstnání, které zakládalo účast na nemocenském pojištění. U zaměstnání kratších než 7 kalendářních dnů činí ochranná lhůta pouze tolik dnů, kolik činilo toto poslední zaměstnání.

Ochranná lhůta neplyne

a)  z pojištěné činnosti poživatele starobního důchodu nebo invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně,

b)  z dalšího zaměstnání sjednaného jen na dobu dovolené v jiném zaměstnání,

c)  ze zaměstnání malého rozsahu,

d)  ze zaměstnání, které sjednal pojištěnec, který je žákem nebo studentem, pokud doba zaměstnání spadá výlučně do období školních prázdnin nebo prázdnin,

e)  v případě, že pojištění odsouzeného nebo osoby ve výkonu zabezpečovací detence skončí v době jejich útěku z místa výkonu trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence,

f)  ze zaměstnání zaměstnance činného na základě dohody o provedení práce,

g)  z výkonu vojenské činné služby vojáka v záloze,

h)  z výkonu činnosti související s brannou povinností, pokud je v souvislosti s touto činností poskytována podle zákoníku práce náhrada mzdy nebo platu.

Oznamovací povinnost pojištěnce ve zdravotním pojištění

Je-li bývalý zaměstnanec příjemcem dávek nemocenského pojištění po skončení zaměstnání, je u zdravotní pojišťovny evidován jako osoba, za kterou platí pojistné stát, s nároky jak bývalého zaměstnance (pojištěnec má v rámci kalendářního měsíce řešen svůj pojistný vztah), tak zdravotní pojišťovny (nárok na platbu pojistného od státu). Povinnost pojištěnce oznámit zdravotní pojišťovně počátek a konec období pobírání nemocenských dávek po skončení zaměstnání vyplývá z ustanovení § 10 odst. 5 z. č. 48/1997 Sb. Kdyby pojištěnec pobíral nemocenské dávky například od 12. 5. do 8. 7., měl by touto „státní kategorií“ vyřešen pojistný vztah pro kalendářní měsíce květen až červenec, za zbylé kalendářní dny měsíců května a července, kdy dávky nepobíral, by zdravotní pojišťovně nic nedoplácel. (Poznámka: popisované podmínky by pro období květen až červenec platily také tehdy, kdyby pojištěnec pobíral nemocenské dávky od 31. 5. do 1. 7. včetně).

Oznámení této informace pojištěncem je pro systém veřejného zdravotního pojištění velmi důležité, neboť za každou takovou nahlášenou osobu obdrží zdravotní pojišťovna v roce 2025 od státu měsíčně částku pojistného 2 127 Kč. Pokud zdravotní pojišťovna informaci o povinnosti státu platit pojistné nemá, platby od státu neobdrží a nemůže je (až na výjimky) ani nárokovat zpětně, čímž jí vzniká reálná finanční újma. Za toto porušení zákona může být pojištěnci uložena ve správním řízení pokuta až 10 000 Kč.

V souvislosti s oznamováním změn zdravotní pojišťovně

je zapotřebí předeslat, že zaměstnavatel plní oznamovací povinnost za své zaměstnance, tedy ode dne, kdy zaměstnanec do zaměstnání nastoupí, do dne, kdy zaměstnání skončí. Z toho plyne, že není povinností zaměstnavatele oznamovat zdravotní pojišťovně prostřednictvím kódů „N“ a „K“ informaci o pobírání nemocenských dávek bývalým zaměstnancem, i když jsou pro tento účel uvedeny na webových stránkách zdravotních pojišťoven v Poučení k formuláři Hromadné oznámení zaměstnavatele. Jinak také řečeno, pokud zaměstnavatel tyto kódy nepoužije, nemůže zdravotní pojišťovna v takovém případě zaměstnavatele nijak sankcionovat.

NEMOC V PRŮBĚHU ZAMĚSTNÁNÍ – Zcela jinak se však ve zdravotním pojištění posuzují z hlediska placení pojistného situace, kdy zaměstnanec pracující na základě pracovní smlouvy onemocní v průběhu zaměstnání. Zaměstnanec může být nemocen buď po část kalendářního měsíce nebo také celý kalendářní měsíc.

Tyto skutečnosti mají u zaměstnavatele přímý vliv na stanovení vyměřovacího základu zaměstnance a na placení pojistného na zdravotní pojištění, kdy:

-    se v případě nemoci trvající kratší dobu než celý kalendářní měsíc snižuje minimální vyměřovací základ zaměstnance na poměrnou část podle počtu kalendářních dnů trvání nemoci. Například v případě nemoci od 12.3. do 31.3. činí poměrná část minimálního vyměřovacího základu zaměstnance za celkem 11 kalendářních dnů trvání výkonu práce v tomto měsíci, která musí být při odvodu pojistného dodržena, 7 380,64 Kč, což vypočteme jako [(11:31) x 20 800].

To znamená, že vyměřovacím základem může relevantně být například částka 8 000 Kč, žádný další dopočet se neprovádí.

-    při nemoci trvající celý kalendářní měsíc se pojistné za tento měsíc z důvodu překážky v práci na straně zaměstnance neodvádí. Kdyby byla zaměstnanci do takového měsíce například zúčtována odměna, byla by vyměřovacím základem výše této odměny, tj. částka i nižší než 20 800 Kč.

I nemocného zaměstnance započítává zaměstnavatel u pracovní smlouvy do celkového počtu zaměstnanců na měsíčně předkládaném Přehledu o platbě pojistného zaměstnavatele. Při déletrvající nemoci tak má zaměstnanec po dobu trvání pracovní smlouvy vyřešené své zdravotní pojištění.

Jinak se postupuje u dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr. Není-li z důvodu nemoci dosaženo příjmu zakládajícího povinnost odvodu pojistného zaměstnavatelem, musí být osoba jako zaměstnanec na daný kalendářní měsíc odhlášena a svůj pojistný vztah si musí řešit jiným způsobem, což může být třeba placením pojistného jako osoba bez zdanitelných příjmů. Speciálně v situacích, kdy je zaměstnání na dohodu jediným příjmem zaměstnance, je vhodné, aby zaměstnavatel osobu informoval v tom směru, že v daném kalendářním měsíci nemá řešené zdravotní pojištění tímto zaměstnáním.

Osoby v režimu koordinačních nařízení Evropské unie

Jaké podmínky platí, když zaměstnání u českého zaměstnavatele končí osoba ze státu Evropské unie, případně z Norska, Islandu, Lichtenštejnska, ze Švýcarska, případně také ze Spojeného království, zaměstnaná u českého zaměstnavatele, a tudíž postupující podle koordinačních nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009? Z pohledu českých právních předpisů o nemocenském pojištění je z hlediska nároku na nemocenské dávky z českého systému sociálního zabezpečení rozhodující vznik sociální události – onemocnění.

Při pobírání nemocenských dávek v souvislosti se skončením zaměstnání se vychází z těchto principů:

a) nárok na pobírání dávek vznikl před ukončením zaměstnání

    Jsou-li splněny podmínky pro nárok na dávku nemocenského pojištění podle českých právních předpisů, poskytne se tato dávka za celou dobu nemoci (sociální události). Nárok na tuto dávku přechází i do doby po skončení zaměstnání, maximálně však do výše celkového nároku.

b) pobírání dávek po skončení zaměstnání.

V situacích, kdy bývalému českému pojištěnci s bydlištěm v některém z výše uvedených států vznikne v ochranné lhůtě z pojištění v ČR nárok na peněžité dávky v nemoci a mateřství, přizná příslušná česká instituce tyto dávky za předpokladu, že budou splněny i ostatní stanovené podmínky. Tento postup platí za předpokladu, že dotyčná osoba nezahájila ve státě bydliště výdělečnou činnost zakládající účast na pojištění a ani nezačala pobírat dávky v nezaměstnanosti.

Ing. Antonín Daněk

§ 10 zákona č. 48/1997 Sb.
Citace na straně 56

Oznamovací povinnost plátců pojistného

(4) Pojištěnec je povinen do osmi dnů ode dne, kdy se stal pojištěncem podle § 5 písm. c), oznámit tuto skutečnost příslušné zdravotní pojišťovně.

(5) Pojištěnec je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně nejpozději do osmi dnů skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné podle § 7. Za osoby zaměstnané plní tuto povinnost zaměstnavatel, pokud jsou mu tyto skutečnosti známy. Za osoby s omezenou svéprávností plní tuto povinnost jejich zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník.

(6) Narození pojištěnce je jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen oznámit do osmi dnů ode dne narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození; není-li matka dítěte zdravotně pojištěna podle tohoto zákona, oznámí zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník dítěte jeho narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěn otec dítěte v den jeho narození.

(8) Narození pojištěnce uvedeného v § 2 odst. 1 písm. b) bodu 9 nebo 10 je jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen oznámit do 8 dnů ode dne narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození; není-li matka dítěte zdravotně pojištěna podle tohoto zákona, oznámí zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník dítěte jeho narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěn otec dítěte v den jeho narození. Nejsou-li rodiče zdravotně pojištěni podle tohoto zákona, oznámí zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník dítěte jeho narození Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky.

(9) Vydání povolení k dlouhodobému pobytu pojištěnci uvedenému v § 2 odst. 1 písm. b) bodě 11 je jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně do 8 dnů ode dne doručení tohoto povolení.