Odepsání pohledávek

zdravotní pojištění

U kterého plátce může vzniknout dluh vůči zdravotní pojišťovně? Jakým způsobem uplatňují zdravotní pojišťovny své pohledávky? Kdy zdravotní pojišťovny evidované pohledávky nevymáhají? Který dluh plátce se považuje za nedobytný?

V tomto článku se blíže zaměříme na tematiku vzniku a uplatňování pohledávek zdravotních pojišťoven na dlužném pojistném a na penále včetně charakteristiky situací, kdy lze ze strany zdravotní pojišťovny tyto pohledávky i odepsat. Nebudeme se věnovat pokutám nebo přirážkám k pojistnému, což jsou taktéž pohledávky zdravotní pojišťovny, které mohou vzniknout v důsledku jejího odůvodněného úředního postupu.

Ve zdravotním pojištění máme tři skupiny plátců pojistného, u kterých mohou zdravotní pojišťovny registrovat pohledávky. Těmito plátci jsou:

•    zaměstnavatelé (platící pojistné za sebe a za své zaměstnance),

•    osoby samostatně výdělečně činné,

•    osoby bez zdanitelných příjmů.

Plátcem pojistného je i stát, pravidelně měsíčně hradící pojistné zdravotním pojišťovnám za tzv. státní pojištěnce. V tomto případě však „klasický“ dluh na pojistném nebo na penále vzniknout nemůže.

Pokud plátci řádně platí povinné platby, tedy pojistné a zálohy na pojistné včetně případného doplatku pojistného u OSVČ, pak nemají problém a zdravotní pojišťovna obdrží platby, na které má ze zákona nárok.

Činnost zdravotních pojišťoven

Zdravotní pojišťovny jsou povinny plošně nárokovat dlužné pojistné a penále, což jim ukládá ustanovení § 8 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění p.p. Nemohou si tedy selektivně vybrat, kterému plátci tyto pohledávky vyměří a kterému nikoli. V rámci procesu jejich vzniku, evidence, vyměření a v případě nezaplacení pak vymáhání dává právní stávající právní úprava v ustanovení § 26c zákona č. 592/1992 Sb., ve znění p.p., zdravotním pojišťovnám možnost uplatňované pohledávky i odepsat. Tento krok v konečné fázi znamená, že odepsané pohledávky, jakkoli na ně měla zdravotní pojišťovna plnoprávný nárok, neposlouží k úhradě služeb poskytnutých a vykázaných smluvními partnery – poskytovateli těchto zdravotních služeb.

Jak dluhy plátců vznikají?

Zásadně porušením stanovených povinností. Pokud zaměstnavatel, podnikatel nebo osoba bez zdanitelných příjmů neuhradí povinnou platbu včas a ve správné výši, je důsledkem této chyby vznik dluhu na pojistném včetně penále. K této situaci dochází z důvodu:

1)  opožděných úhrad

2)  úhrady pojistného v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem

3)  neplacení pojistného

4)  různou kombinací výše uvedených skutečností

Do konce roku 2021 činila sazba penále 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení. Zákonem č. 286/2021 Sb. se od 1. 1. 2022 stanoví výše penále podle předpisů práva občanského o výši úroku z prodlení. Vypočtené penále se (stejně jako vypočtené pojistné) zaokrouhluje na celou korunu směrem nahoru.

Pojištěním nekryté období

Jestliže má osoba ve zdravotním pojištění alespoň jeden celý kalendářní měsíc pojištěním nepokrytý, pak takový stav zdravotní pojišťovnu vždy zajímá, neboť v takových případech jí reálně mohou vzniknout pohledávky na pojistném a na penále. Proto zdravotní pojišťovny takovou osobu zpravidla nejprve vyzvou k dořešení pojistného vztahu, což může být například doložením pracovní smlouvy (zaměstnavatel osobu jako zaměstnance nepřihlásil) nebo předložením dokladu o studiu, o pobírání důchodu, o nároku na některou jinou „státní kategorii“ apod. Pokud se taková výzva nesetká s adekvátní odezvou, to znamená, že dotyčná osoba na kroky zdravotní pojišťovny nereaguje, zašle jí zdravotní pojišťovna vyúčtování, ze kterého zařazením pojištěnce do kategorie osoba bez zdanitelných příjmů (jinou možnost zdravotní pojišťovna ani nemá) reálně vznikne dluh na pojistném včetně penále. Jestliže pojištěnec tyto dluhy dobrovolně neuhradí, zdravotní pojišťovna je vyměří a po nabytí právní moci a vykonatelnosti rozhodnutí, nejsou-li v plné výši uhrazeny, přistoupí k jejich vymáhání.

Zdravotní pojišťovna neřeší pojištěním nepokryté období kratší než celý kalendářní měsíc. To znamená, že například za měsíc říjen neobdrží pojištěnec žádné upozornění či výzvu v situaci, kdy dne 31. 10. 2023:

•    nastoupí do zaměstnání zakládajícího účast na zdravotním pojištění (tj. s odvodem pojistného zaměstnavatelem) nebo

•    začne podnikat jako OSVČ anebo

•    mu vznikne nárok na zařazení do některé z kategorií osob, za které je plátcem pojistného stát (například se zaregistruje u Úřadu práce jako uchazeč o zaměstnání).

Na základě výše uvedeného platí, že období 1. 10. – 30. 10. zdravotní pojišťovnu fakticky nezajímá, neboť jí za toto období nemohou vzniknout pohledávky. Zdravotní pojišťovna tak nemá důvod se zabývat situacemi, kdy má pojištěnec v jejím informačním systému „mezeru“ kratší než celý kalendářní měsíc.

Uplatňování pohledávek

V okamžiku, kdy byl zdravotní pojišťovnou vystaven plátci příslušný předpis, vzniká pojišťovně pohledávka za plátcem pojistného. Pokud plátce pojistného uhradí dlužné pojistné a penále včas, pak pohledávka zaniká.

V rámci vyměřovací řízení postupují zdravotní pojišťovny ve dvou liniích. Buď vůči dlužícímu subjektu zahájí správní řízení a následně vystaví platební výměr nebo využijí institutu výkazu nedoplatků.

Platební výměr

Pro plátce je ve vystaveném platebním výměru důležité Poučení o odvolání, ve kterém správní orgán (zdravotní pojišťovna) uvádí:

•    zda lze proti rozhodnutí podat odvolání,

•    v jaké lhůtě je možné odvolání podat,

•    od kterého dne se počítá běh této lhůty,

•    který správní orgán o odvolání rozhoduje,

•    u kterého správního orgánu se odvolání podává.

Nemá-li odvolání odkladný účinek (typicky v případě platebního výměru na dlužné pojistné), uvádí se v Poučení o odvolání i tato skutečnost. Dnem právní moci je den následující po marném uplynutí lhůty pro podání odvolání.

Proti platebnímu výměru je možno podat odvolání ve lhůtě do 15 dnů ode dne jeho doručení k odvolací instanci – Rozhodčímu orgánu, prostřednictvím zdravotní pojišťovny, která platební výměr vydala. O odvolání plátce vždy rozhoduje Rozhodčí orgán příslušné zdravotní pojišťovny.

Výkaz nedoplatků je vykonatelný dnem doručení

Proti výkazu nedoplatků lze zdravotní pojišťovně, která jej vydala, podat do 8 dnů od doručení písemné námitky, pokud plátce pojistného nesouhlasí s existencí dluhu na pojistném a penále nebo s jeho výší. Důvod podání námitek je plátce pojistného povinen v námitkách uvést. Zdravotní pojišťovna, která výkaz nedoplatků vydala, provádí rovněž řízení o námitkách plátce pojistného. Na základě námitek zdravotní pojišťovna do 30 dnů od jejich doručení vydá rozhodnutí, kterým výkaz nedoplatků buď potvrdí, byla-li výše nedoplatků stanovena správně, nebo zruší. Pokud zdravotní pojišťovna nerozhodne o námitkách ve lhůtě výše uvedené, pozbývá výkaz nedoplatků platnost. Zjistí-li zdravotní pojišťovna, že údaje o výši nedoplatků obsažené ve výkazu nedoplatků jsou nesprávné, může výkaz nedoplatků zrušit z vlastního podnětu do 3 let ode dne jeho vykonatelnosti.

Proti rozhodnutí o námitkách proti výkazu nedoplatků vydanému podle § 53 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. nelze podat odvolání.

Rozhodování zdravotních pojišťoven

Zdravotní pojišťovny rozhodují například ve věcech zřízení zástavního práva podle § 53d zákona č. 48/1997 Sb., dále ve sporných případech ve věcech placení pojistného a penále platebními výměry a třeba i ve sporných případech ve věcech vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné.

Promlčené pohledávky

Pokud zdravotní pojišťovna takříkajíc „prošvihne“ promlčecí dobu pro uplatnění své pohledávky, tedy neučiní potřebný krok k jejímu vyměření a následnému vymáhání, pak k jejímu nárokování není oprávněna.

Provedenou kontrolou (v jakékoli formě), zaslaným vyúčtováním nebo také projednáním placení pojistného s plátcem a pořízením písemného záznamu zdravotní pojišťovna zároveň činí tzv. kvalifikovaný úkon, kterým zabrání promlčení svých pohledávek. Aby však byl tento úkon právně relevantní, musí se plátce o něm dozvědět, což je splněno například tím, že převezme zaslané vyúčtování, u plátce proběhne kontrola na základě předložených dokladů apod. Z hlediska právní účinnosti platí i tzv. fikce doručení v situaci, kdy si plátce (třeba i elektronicky) doručovanou písemnost nevyzvedne ve stanovené lhůtě. Jestliže zdravotní pojišťovna učiní kvalifikovaný úkon v roce 2023 (například provede u zaměstnavatele kontrolu), pak po dobu dalších 10 let nejsou její pohledávky ohroženy promlčením.

Nevymáhané pohledávky

Z racionálních a také z finančních důvodů nenárokují zdravotní pojišťovny všechny své pohledávky. Nepředepisuje se penále, které nepřesáhne v úhrnu 100 Kč za kalendářní rok. Zdravotní pojišťovna nepředepíše penále v případě, kdy plátce pojistného prokáže, že provedl platbu na účet příslušné zdravotní pojišťovny, ale pod nesprávným variabilním symbolem. Rovněž platí, že nedoplatky pojistného, jejichž výše v úhrnu nepřesahuje u jednoho plátce pojistného a jedné pojišťovny 200 Kč, nelze vymáhat.

S vymáhacím procesem musejí zdravotní pojišťovny vyčkat v případě podané žádosti o prominutí vyměřeného penále nebo přirážky k pojistnému, a také tehdy, podá-li plátce odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny. V takovém případě ještě rozhodnutí nenabylo právní moci.

Většina zdravotních pojišťoven řeší otázku efektivity vymáhání pohledávek, kdy se primárně vychází ze zásady, že pokud by náklady na vymáhání nízkých částek převýšily konečný výtěžek, pak se od vymáhání takových pohledávek upouští. Zpravidla bývá stanovena hraniční částka, do které se pohledávky nevymáhají, nicméně i v této oblasti mají zdravotní pojišťovny své interní postupy.

Odepsání dluhu ve zdravotním pojištění

Odpis pohledávky je nefinanční forma vyrovnání pohledávky zdravotní pojišťovny při její prokázané nedobytnosti. Odpisem pohledávky se účetně rozumí snížení hodnoty pohledávky na příslušném účtu pohledávek.

Pokud nastane u zdravotní pojišťovny v rámci vymáhacího řízení situace, kdy je její pohledávka nedobytná, může zdravotní pojišťovna u plátce evidované dlužné pojistné, penále, pokutu nebo přirážku k pojistnému odepsat. Za nedobytný se považuje takový dluh na pojistném a penále, který byl bezvýsledně vymáhán na plátci pojistného i na jiných osobách, nebo pokud by z vymáhání tohoto dluhu bylo patrné, že by náklady na jeho vymáhání přesáhly očekávaný výtěžek. Za nedobytný se považuje například i dluh na pojistném a na penále z důvodu výmazu z obchodního rejstříku, pokud dluh nepřešel na právního nástupce, nebo u fyzické osoby, která zemřela, pokud dluh nepřešel na dědice.

Přejde-li dluh na dědice (více dědiců), který dlužné pojistné v plné výši uhradí, pak zdravotní pojišťovna podané žádosti o prominutí vyměřeného penále zpravidla vyhoví, neboť již úhrada dluhu na pojistném dědicem je vstřícným počinem, který zdravotní pojišťovny zpravidla zohledňují.

O odpisu pro nedobytnost není plátce pojistného informován a dluh na pojistném a penále nadále trvá, dokud nedojde k promlčení práva tento dluh vymáhat.

Ing. Antonín Daněk

ZÁKON č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním pojištění

§ 53

Rozhodování

(1) Zdravotní pojišťovny rozhodují

a)  ve věcech týkajících se sporných případů o naplnění podmínek pro účast ve zdravotním pojištění podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů zahájených na návrh pojištěnce,

b)  ve věcech udělení předchozího souhlasu podle § 14b,

c)  ve věcech vydání povolení podle koordinačních nařízení,

d)  ve věcech náhrady nákladů podle koordinačních nařízení,

e)  ve věcech náhrady nákladů podle § 14 odst. 2 až 4,

f) ve věcech přirážek k pojistnému, pokut a pravděpodobné výše pojistného,

g)  ve věcech posuzování naplnění podmínek nároku pojištěnce na poskytnutí zdravotních služeb jako hrazených podle § 19,

h)  ve věcech zřízení zástavního práva podle § 53d,

i) ve sporných případech ve věcech placení pojistného a penále platebními výměry; odvolání proti platebnímu výměru ve věcech dlužného pojistného nemá odkladný účinek,

j) ve sporných případech ve věcech vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné,

k)  ve sporných případech o hrazení částek podle § 16b; k návrhu pojištěnec přiloží doklady o zaplacení doplatků za částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, které se započítávají do limitu podle § 16b, ze kterých vyplývá, že limit podle § 16b byl překročen.

(2) Dlužné pojistné a penále může zdravotní pojišťovna předepsat k úhradě též výkazem nedoplatků. Výkaz nedoplatků musí obsahovat

a)  označení plátce pojistného, jemuž se nedoplatky vykazují,

b)  výši nedoplatků podle stavu účtu plátce pojistného k určitému dni vycházející z údajů vykázaných plátcem pojistného nebo z kontrol provedených zdravotní pojišťovnou, z pravděpodobné výše pojistného, byla-li stanovena, a z penále vypočteného k tomuto dni,

c)  den, ke kterému byla výše nedoplatků zjištěna,

d)  čísla účtů příslušné zdravotní pojišťovny, na která musí být nedoplatky uhrazeny, ...