Opravné prostředky a žádosti

v kontextu zdravotního pojištění

Kdy nemá podané odvolání odkladný účinek? Která podání řeší Rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny? Změnila se ve zdravotním pojištění sazba penále? Kdy nemůže zdravotní pojišťovna podané žádosti o prominutí penále ani částečně vyhovět?

V souvislosti s placením pojistného a plněním ostatních zákonných povinností ve zdravotním pojištění se zaměstnavatel někdy může dostat „do křížku“ se zdravotní pojišťovnou. Pokud nesouhlasí s postupem zdravotní pojišťovny, uplatněným ve správním řízení například formou uložené pokuty, může se proti němu odvolat. Vyměří-li zdravotní pojišťovna zaměstnavateli penále, lze požádat o jeho prominutí cestou odstranění tvrdosti. V následujícím se textu budeme zabývat problematikou odvolání podaného zaměstnavatelem proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny a také možností podání žádosti o prominutí penále. V dané souvislosti lze konstatovat, že postup zaměstnavatele v těchto situacích má v podstatě obecnou platnost i pro další skupiny plátců, neboli pro samoplátce, kterými jsou ve zdravotním pojištění osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů.

Porušení zákonné povinnosti může (ale nemusí) být důvodem k uložení pokuty. Penále vzniká tehdy, pokud není úhrada pojistného resp. zálohy na pojistné u OSVČ provedena podle zákona. Penále nevznikne, jestliže plátce poukáže příslušnou úhradu včas (tj. ke dni splatnosti již připsáním na účet zdravotní pojišťovny) a ve správné výši. Nelze opomenout ani správnou identifikaci platby, což je u zaměstnavatele jeho identifikační číslo, a zaslání úhrady na správný účet. Porušení těchto zásad způsobuje zbytečnou komplikaci jak plátci, tak jeho zdravotní pojišťovně, protože nesprávně poukázaná úhrada musí být dodatečně dohledána a plátci správně přiřazena.

Rozhodování zdravotních pojišťoven

Postupy zdravotních pojišťoven vycházejí z právní úpravy dané zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Ustanovení § 53 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. definuje případy, v nichž přísluší zdravotní pojišťovně rozhodovat.

Do působnosti zdravotní pojišťovny se svěřuje rozhodování sporných případů ve věcech:

•    naplnění podmínek pro účast ve zdravotním pojištění podle zákona č. 48/1997 Sb. nebo podle jiných právních předpisů zahájených na návrh pojištěnce,

•    placení pojistného a penále platebními výměry. Odvolání proti platebnímu výměru ve věcech dlužného pojistného nemá odkladný účinek,

•    vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné,

•    o hrazení částek podle § 16b.

Zdravotní pojišťovny dále rozhodují například ve věcech přirážek k pojistnému, pokut a pravděpodobné výše pojistného nebo zřízení zástavního práva podle § 53d zákona č. 48/1997 Sb.

Odvolací řízení ve zdravotním pojištění

Ve zdravotním pojištění může dojít k situacím, kdy zaměstnavatel nesouhlasí s postupem zdravotní pojišťovny, uplatněným ve správním řízení formou uložené pokuty, a chce se proti jejímu rozhodnutí odvolat. Může se třeba jednat o údajné nesplnění oznamovací povinnosti (nepřihlášení osoby jako zaměstnance), neoznámení „státní kategorie“ coby vzniku povinnosti státu platit za zaměstnance pojistné, nepodání Přehledu o platbě pojistného zaměstnavatele anebo může být předmětem řešení nezaslání kopie záznamu o pracovním úrazu. V dalším textu se budeme zabývat tematikou odvolání podaného zaměstnavatelem proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny.

Obecné podmínky

Správní řízení vychází i v oblasti zdravotního pojištění ze zásady dvojinstančnosti s možností přezkumu správních aktů ve správním soudnictví. Proti každému rozhodnutí zdravotní pojišťovny ve správním řízení je přípustné odvolání (opravný prostředek), pokud zákon nestanoví jinak. Účastník řízení se může práva podat odvolání vzdát písemně nebo ústně do protokolu. V případě zpětvzetí odvolání je vyloučeno jeho opětovné podání.

Podané odvolání musí obsahovat náležitosti

stanovené v § 37 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a dále musí obsahovat:

•    údaje, ze kterých vyplyne, proti kterému rozhodnutí odvolání směřuje,

•    v jakém rozsahu je rozhodnutí napadáno,

•    ve kterých skutečnostech je spatřován rozpor s právními předpisy, nesprávnost rozhodnutí, případně řešení, které mu předcházelo.

Forma odvolání

Z praktického hlediska se odvolání podává nejčastěji písemně, odvolání lze podat i v elektronické podobě. Právní úprava však připouští i jeho podání do protokolu, který je zdravotní pojišťovna povinna sepsat kdykoliv v rámci provozní doby.

Rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny

Podá-li zaměstnavatel odvolání proti rozhodnutí základního článku zdravotní pojišťovny, rozhoduje o tomto odvolání její Rozhodčí orgán. Prvostupňový správní orgán zdravotní pojišťovny posuzuje každé podané odvolání s ohledem na skutečnost, zda odvolání může v rámci tzv. autoremedury sám vyhovět a svoje rozhodnutí změnit nebo zrušit. Rozhodnutí formou autoremedury je prvoinstančním rozhodnutím a je proti němu přípustné odvolání k Rozhodčímu orgánu zdravotní pojišťovny.

Pozor na lhůtu pro podání odvolání

Odvolání se podává u věcně a místně příslušného správního orgánu, tedy u orgánu, který rozhodnutí vydal. Lhůta pro podání odvolání je stanovena na 15 dnů ode dne oznámení (doručení) rozhodnutí. Počátkem lhůty je první den následující po oznámení rozhodnutí. Připadne-li konec lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejbližší pracovní den. Včas podané odvolání do rozhodnutí má odkladný účinek s výjimkou odvolání podaného ve věcech dlužného pojistného [odkladný účinek je odejmut podle § 53 odst. 1 písm. i) zákona č. 48/1997 Sb.]. Podle § 85 odst. 2 písm. a) správního řádu může správní orgán vyloučit odkladný účinek odvolání tehdy, jestliže to naléhavě vyžaduje veřejný zájem.

O podaném odvolání rozhoduje Rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny

ve stanovených lhůtách. Lhůta pro rozhodnutí počíná běžet dnem, kdy odvolací orgán spis obdrží. Je-li napadené rozhodnutí v rozporu s právními předpisy nebo je nesprávné, Rozhodčí orgán:

a)  napadené rozhodnutí zruší a řízení zastaví,

b)  napadené rozhodnutí zruší a věc vrátí prvoinstačnímu orgánu k novému projednání. Proti novému rozhodnutí lze znovu podat odvolání,

c)  napadené rozhodnutí nebo jeho část změní.

Proti rozhodnutí Rozhodčího orgánu zdravotní pojišťovny jako orgánu II. stupně nelze podat odvolání. Rozhodnutí nabývá právní moci dnem oznámení (doručení) plátci.

Penále vzniká z důvodu

1)  opožděných úhrad

2)  úhrady pojistného v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem

3)  neplacení pojistného

4)  různou kombinací výše uvedených skutečností

Do konce roku 2021 činila sazba penále 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení. Zákonem č. 286/2021 Sb. se od 1. 1. 2022 stanoví výše penále podle předpisů práva občanského o výši úroku z prodlení. Vypočtené penále se zaokrouhluje na celou korunu směrem nahoru.

Postup zdravotní pojišťovny

Zjistí-li zdravotní pojišťovna u plátce dluh na pojistném, zpravidla nejprve vyzve dlužníka (například telefonicky, zprávou do datové schránky, e-mailem, sms zprávou, vyúčtováním) k dobrovolné úhradě tohoto jeho dluhu.

Pokud plátce tento svůj závazek vůči zdravotní pojišťovně ve stanovené lhůtě dobrovolně nevyrovná, nastupují mechanismy, jejichž cílem je přimět plátce k úhradě evidovaného dluhu. Zdravotní pojišťovna buď zahájí vůči dlužníkovi správní řízení a následně vystaví platební výměr nebo využije institutu výkazu nedoplatků.

Žádost o odstranění tvrdosti

Podáním žádosti o odstranění tvrdosti dává plátce zdravotní pojišťovně na vědomí, že nenamítá správnosti vyměřeného penále co do důvodu a výše, ale obrací se na zdravotní pojišťovnu se žádostí o prominutí vyměřeného penále cestou odstranění tvrdosti. V těchto případech o žádosti o prominutí penále nepřesahujícího 30 000 Kč rozhodují zdravotní pojišťovny, u částek penále nad 30 000 Kč pak rozhoduje jejich Rozhodčí orgán.

V textu podané žádosti je velmi vhodné důvody, které vedly ke vzniku penále, podrobně a důvěryhodně popsat, resp. objasnit situace, které vznik penále zapříčinily, neboť zdravotní pojišťovny individuálně posuzují každou podanou žádost. Současně je potřebné, aby zaměstnavatel přiložil k podané žádosti o prominutí penále průkazné doklady, potvrzující odůvodnění žádosti, má-li takové k dispozici.

V případě, že bude sjednán splátkový kalendář a současně je požádáno o prominutí vyměřeného penále, projedná zdravotní pojišťovna podanou žádost zpravidla až po doplacení dlužného pojistného. Jednou z podmínek sjednání splátkového kalendáře je u plátce současně i pravidelné placení měsíčních záloh, k čemuž se zaměstnavatel v podané žádosti o prominutí penále zpravidla taktéž zavazuje.

Lhůta pro podání žádosti

Odstranění tvrdosti je možné pouze u penále a přirážek k pojistnému (nikdy nelze zpochybňovat oprávněný nárok zdravotní pojišťovny na pojistné), a to na základě žádosti plátce pojistného nebo jiné oprávněné osoby, přičemž tato žádost musí být podána nejpozději do nabytí právní moci rozhodnutí (platebního výměru), kterým byla vyměřena přirážka k pojistnému nebo předepsáno penále. V praxi to tedy znamená, že žádost o odstranění tvrdosti může (resp. musí) být podána v patnáctidenní lhůtě od doručení platebního výměru. Pouze v případech, kdy se dodatečně objeví nové skutečnosti, které plátce pojistného bez vlastního zavinění nemohl uplatnit do dne nabytí právní moci rozhodnutí, může být žádost o odstranění tvrdosti podána i později, nejpozději však do tří let od nabytí právní moci rozhodnutí. Aby se však zdravotní pojišťovna otázkou prominutí vyměřeného penále vůbec zabývala, musí mít plátce uhrazeno dlužné pojistné ke dni vydání rozhodnutí v dané věci.

Institut odstranění tvrdosti se od 1. 1. 2022 nevztahuje na pokutu, protože ta je ukládána v řízení o přestupku.

Výkaz nedoplatků

V návaznosti na vývoj praxe i související soudní judikatury se s účinností od 1. ledna 2022 zjednodušila pravidla pro vydání výkazu nedoplatků jako úkonu, kterým může zdravotní pojišťovna vyměřovat své pohledávky. Vydání výkazu nedoplatků je definováno jako první úkon v řízení, kterému nepředchází např. oznámení o zahájení řízení. Výkaz nedoplatků se stává vykonatelným dnem doručení s možností podání námitek § 53 odst. 4 (důvod podání námitek je plátce pojistného povinen v námitkách uvést). Proti výkazu nedoplatků nejsou přípustné odvolání ani obnova řízení. Ustanovením § 53 odst. 6 se stanovuje lhůta, v rámci které může zdravotní pojišťovna zrušit výkaz nedoplatků z vlastního podnětu, a to do 3 let ode dne jeho vykonatelnosti.

Chybný postup plátce

Na základě poznatků z praxe bych chtěl vysvětlit situaci, kdy zaměstnavatel vlastní vinou promešká možnost podání žádosti o odstranění tvrdosti:

Zdravotní pojišťovnou je podnikateli vyměřen platebními výměry dluh na pojistném a penále, platební výměry řádně převzal. Podnikatel požádá o sjednání splátkového kalendáře na dlužné pojistné a současně má v úmyslu požádat o prominutí vyměřeného penále. Postupně uhrazuje jednotlivé splátky dlužného pojistného a teprve po úhradě poslední splátky podá žádost o prominutí vyměřeného penále. Tento postup je v zásadě chybný, protože platební výměr na penále již mezitím nabyl právní moci. Žádost o odstranění tvrdosti (prominutí penále) je zapotřebí podat do nabytí právní moci platebního výměru, tj. standardně do 15 dnů ode dne jeho doručení.

Odstranění tvrdosti je vyloučeno

Podle ustanovení § 53a odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb. nelze o odstranění tvrdosti rozhodnout (tedy žadateli případně jakkoli vyhovět) v těchto případech:

•    nebude předem uhrazeno pojistné splatné do vydání rozhodnutí o prominutí penále nebo přirážky k pojistnému,

•    na plátce byl podán
insolvenční návrh,

•    plátce vstoupil
do likvidace.

Rozhodnutí o odstranění tvrdosti je prvním úkonem v řízení. Na prominutí přirážky k pojistnému nebo penále není právní nárok. Proti rozhodnutí o odstranění tvrdosti nejsou přípustné odvolání ani obnova řízení.

K čemu zdravotní pojišťovna přihlíží?

Na prominutí či snížení vyměřeného penále odstraněním tvrdosti není „paušální“ právní nárok, ale zdravotní pojišťovna individuálně rozhoduje po pečlivém vyhodnocení veškerých skutečností, dotýkajících se konkrétního případu. Mezi okolnosti, které jsou při řešení žádosti o odstranění tvrdosti především brány v úvahu, patří například:

•    úhrada dlužného pojistného v plné výši, resp. naopak aktuálně existující dluh na pojistném

•    platební morálka plátce v rámci sledovaného období,

•    zda se jedná o první nebo již několikátou žádost,

•    zda, kdy a v jaké výši již bylo plátci penále prominuto,

•    důvody, které plátce v žádosti uvádí,

•    podání žádosti v termínu atd.

Penále – zdravotní pojišťovna si nevybírá

Ustanovení § 8 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. ukládá zdravotním pojišťovnám vymáhat penále vůči všem plátcům, to znamená, že pojišťovna si nemůže vybrat, kterému plátci penále vyměří a kterému nikoli. Jinak postupují zdravotní pojišťovny v případě porušení zákonných povinností, kdy buď mohou uložit sankční postih ve formě pokuty nebo vyřešit provinění plátce například domluvou nebo (více či méně) důrazným upozorněním. V takových případech záleží na tom, zda se jedná o jednorázový, mimořádný případ porušení zákona ze strany plátce nebo o opakující se prohřešky.

Penále se nepředepíše, nepřesáhne-li v úhrnu 100 Kč za kalendářní rok

Zdravotní pojišťovna nepředepíše penále v případě, kdy plátce pojistného prokáže, že provedl platbu na účet příslušné zdravotní pojišťovny, ale pod nesprávným variabilním symbolem.

Částka nedoplatků pojistného, kterou nelze vymáhat, se s účinností od 1. ledna 2022 zvýšila z 50 Kč na 200 Kč.

Přestupky

V „sankční části“ zákona č. 48/1997 Sb., vymezené ustanoveními § 44 a následujících, byly do konce roku 2021 vyjmenovány pokuty a přirážky k pojistnému. Novelou č. 371/2021 Sb. byly dotčené části přepracovány a obsahují přestupky, kterých se mohou jednotlivé subjekty dopustit, včetně horních hranic sazeb jednotlivých pokut.

V novém § 44 jsou mj. uvedeny subjekty, které se porušením konkrétně vyjmenovaných ustanovení zákona č. 48/1997 Sb. dopustí přestupku.

Fyzická osoba se dopustí přestupku tím, že se při poskytování hrazených služeb prokáže průkazem pojištěnce zdravotní pojišťovny, přestože v té době jejím pojištěncem nebyla. Za tento přestupek může zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až 5 000 Kč. 

Zdravotní pojišťovna se dopustí přestupku například tím, že:

•    nezveřejní smlouvu nebo zvláštní smlouvu anebo dodatky k nim podle § 17 odst. 9, § 17a odst. 2 nebo § 39v odst. 6 – pokuta až 10 000 000 Kč,

•    v rozporu s § 40 odst. 10 písm. a) nevede nebo nezveřejní seznam smluvních poskytovatelů – pokuta až 100 000 Kč,

•    nezajistí svým pojištěncům poskytování hrazených služeb podle § 46 odst. 1 (pokuta až 10 000 000 Kč), nebo

•    v rozporu s § 52 odst. 2 uzavře smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb s uchazečem bez doporučení (pokuta až 1 000 000 Kč).

Přesnou specifikaci přestupků zdravotní pojišťovny naleznete v ustanovení § 44 odst. 6, tyto projednává Ministerstvo zdravotnictví. V následujícím odstavci 7 jsou uvedeny horní hranice pokuty za konkrétní přestupek.

S účinností od 1. 1. 2022 se tak zrušilo ustanovení § 45a ve znění účinném do konce roku 2021 ve věci přestupků a sankcí.