Penále ve zdravotním pojištění

Jednou z důležitých povinností zdravotních pojišťoven je průběžně analyzovat platební morálku plátců pojistného, kterými jsou zaměstnavatelé, osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů. Tato činnost zdravotních pojišťoven je důležitá zejména proto, aby byl zajištěn pravidelný přísun prostředků do systému veřejného zdravotního pojištění.

V této souvislosti je zapotřebí doplnit, že významnou složkou příjmové stránky jsou také platby pojistného státem za osoby, za které stát pojistné platí (například nezaopatřené děti, poživatelé důchodů, studenti, uchazeči o zaměstnání a další). Jsou-li příjmy a výdaje alespoň v rovnováze (to znamená, že oprávněné finanční nároky poskytovatelů zdravotních služeb nepřevyšují zdrojové možnosti zdravotních pojišťoven), pak je zajištěno řádné fungování celého systému, kdy svým způsobem finální položkou těchto finančních toků jsou úhrady poskytovatelům za poskytnuté a zdravotním pojišťovnám vykázané hrazené služby.

Zaměstnavatelé

Pro placení pojistného na zdravotní pojištění zaměstnavatelem je důležité, zda se osoba považuje z pohledu zdravotního pojištění za zaměstnance. Osoba je ve zdravotním pojištění zaměstnancem tehdy, pokud jí plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti zdaňované podle § 6 z. č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZDP). Zaměstnání z pohledu zdravotního pojištění vzniká, pokud osoba jako zaměstnanec vykonává pro zaměstnavatele činnost a je-li jí za výkon této činnosti zúčtován příjem zdaňovaný podle § 6 ZDP, mimo výjimek daných zákonem. Pojistné placené zaměstnavatelem za jednotlivé kalendářní měsíce splatné od 1. do 20. dne následujícího kalendářního měsíce.

Osoby samostatně výdělečně činné

Pokud pojištěnec vykazuje ve své samostatné výdělečné činnosti příjmy zdaňované podle § 7 ZDP, považuje se z tohoto titulu ve zdravotním pojištění za OSVČ. Vyměřovacím základem pro placení pojistného je u OSVČ sazba 50 % daňového základu za rozhodné období kalendářního roku, přičemž v ustanovení § 3a odst. 3 z. č. 592/1992 Sb. jsou vyjmenovány osoby, které nemusejí dodržet minimální vyměřovací základ.

Z hlediska placení pojistného je zapotřebí vycházet ze skutečnosti, že OSVČ – jako jediná ze skupin plátců – hradí pojistné formou záloh a (případného) doplatku pojistného. Z tohoto důvodu se provádí roční zúčtování (OSVČ podává Přehled), kdy se z finančního hlediska porovnají uhrazené zálohy, jsou-li podle zákona povinně placeny, s výší pojistného, která je předmětem celkového odvodu.

Osoby bez zdanitelných příjmů

Osobou bez zdanitelných příjmů je pojištěnec, který není v rámci kalendářního měsíce ani jeden den zaměstnancem, OSVČ, nebo osobou, za kterou platí pojistné stát. Osoba bez zdanitelných příjmů platí pojistné ve vazbě na vyměřovací základ, kterým je minimální mzda, výše pojistného činí 13,5 % z aktuální výše minimální mzdy. To znamená, že měsíční platba pojistného osobou bez zdanitelných příjmů představuje po celý rok 2022 částku 2 187 Kč. Pojistné je splatné od prvního dne kalendářního měsíce, za který se platí, do osmého dne následujícího kalendářního měsíce. Stejné termíny platí i pro placení záloh OSVČ. Pro zaměstnavatele, OSVČ i pro osoby bez zdanitelných příjmů platí, že připadne-li poslední den splatnosti na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejbližší příští pracovní den.

PENÁLE VE ZDRAVOTNÍM POJIŠTĚNÍ nevzniká tehdy, pokud plátce pojistného platí pojistné (zálohy na pojistné u OSVČ) včas a ve správné výši. Vždy je zapotřebí dbát na to, aby byly jednotlivé úhrady poukazovány na příslušný účet zdravotní pojišťovny a pod správným variabilním symbolem. V takovém případě pak plátce nemusí mít obavy, pokud se zdravotní pojišťovna ohlásí na kontrolu, nebo když zašle vyúčtování pohledávek a plateb.

Sazba penále

Penále naopak vznikne, pokud není úhrada provedena podle zákona, tedy pojistné je zaplaceno po dni splatnosti nebo v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem, anebo není úhrada provedena vůbec. Do konce roku 2021 činila sazba penále 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení.

Zákonem č. 286/2021 Sb. se od 1. 1. 2022 stanoví výše penále podle předpisů práva občanského o výši úroku z prodlení. Výše penále se nemění ani v případě sjednání splátkového kalendáře na úhradu dlužného pojistného.

Struktura pohledávek zdravotní pojišťovny

Pokud plátce z hlediska placení pojistného poruší zákon, bude u něj zdravotní pojišťovna evidovat tyto pohledávky:

a)  pouze penále

Jedná se o situaci, kdy plátce v uplynulém období dlužil na pojistném, toto dlužné pojistné v plné výši uhradil a nadále mu již další dluhy na pojistném nevznikají.

b)  dlužné pojistné a penále

Pokud plátce neprovádí platby pojistného podle zákona, je součástí této pohledávky zdravotní pojišťovny i penále, které úměrně narůstá se zvyšující se dlužnou částkou pojistného. Penále běží i tehdy, když je sjednán splátkový kalendář, třebaže jsou jednotlivé splátky placeny dle dohodnutého harmonogramu – na výši penále má (vždy) vliv postupně se snižující částka dluhu na pojistném.

c)  neuplatňované dlužné pojistné a penále – viz dále

d)  jiné pohledávky

Těmito jsou pokuty za porušení zákonných povinností a přirážka k pojistnému dle § 45 z. č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

Podotýkám, že z vyčísleného penále již další penále nenabíhá.

NEVYMÁHANÉ POHLEDÁVKY - Drtivou většinu svých pohledávek jsou zdravotní pojišťovny ze zákona povinny vyměřovat a v případě jejich nezaplacení i vymáhat. Z hlediska pracnosti či efektivity však zákonodárce stanovil určité podmínky, za kterých se nemusejí zdravotní pojišťovny evidovanými pohledávkami zabývat, v dané záležitosti mohou mít i zdravotní pojišťovny stanoveny interní postupy. Které pohledávky tedy zdravotní pojišťovny nevymáhají?

Dlužné pojistné a penále „marginální“ povahy

Do konce roku 2021 platilo, že se nevymáhalo dlužné pojistné, které u jednoho plátce a u jedné zdravotní pojišťovny nepřevyšovalo 50 Kč. Novelou zákona č. 371/2021 Sb. se od 1. 1. 2022 zvýšila nevymáhaná částka dlužného pojistného na 200 Kč. Pokud však vznikne další dluh na pojistném, připočítá se k tomuto novému dluhu i dlužná částka pojistného dosud nevymáhaná. Jinak se v tomto směru postupuje u penále. Zdravotní pojišťovna penále nepředepíše, nepřesáhne-li v úhrnu 100 Kč za kalendářní rok. To znamená, že takové penále nebude již nikdy uplatňováno a ani se k dalšímu – v příštích letech nově vzniklému – nepřipočítává. Zdravotní pojišťovna rovněž nepředepíše penále v případě, kdy plátce pojistného prokáže, že provedl platbu na účet příslušné zdravotní pojišťovny, ale pod nesprávným variabilním symbolem.

Promlčené pohledávky

Pokud zdravotní pojišťovna takříkajíc „prošvihne“ promlčecí dobu pro uplatnění své pohledávky, tedy neučiní potřebný krok k jejímu vyměření a následnému vymáhání, pak k jejímu nárokování není oprávněna. Provedenou kontrolou (v jakékoli formě), zaslaným vyúčtováním nebo také projednáním placení pojistného s plátcem a pořízením písemného záznamu zdravotní pojišťovna zároveň činí tzv. kvalifikovaný úkon, kterým zabrání promlčení svých pohledávek. Aby však byl tento úkon právně relevantní, musí se plátce o něm dozvědět, což je splněno například tím, že převezme zaslané vyúčtování, u plátce proběhne kontrola na základě předložených dokladů apod. Z hlediska právní účinnosti platí i tzv. fikce doručení v situaci, kdy si plátce (třeba i elektronicky) doručovanou písemnost nevyzvedne ve stanovené lhůtě. Jestliže zdravotní pojišťovna učiní kvalifikovaný úkon v roce 2022 (například provede u zaměstnavatele kontrolu), pak po dobu dalších 10 let nejsou její pohledávky ohroženy promlčením.

Nepravomocné pohledávky

S vymáhacím procesem musejí zdravotní pojišťovny vyčkat v případě podané žádosti o prominutí vyměřeného penále nebo přirážky k pojistnému, a také tehdy, podá-li plátce odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny. V takovém případě ještě rozhodnutí nenabylo právní moci. Podstatný rozdíl mezi podaným odvoláním a žádostí o odstranění tvrdosti spočívá v tom, že:

-    podáním žádosti o odstranění tvrdosti plátce nenamítá nic proti správnosti a výši uložené sankce, ale se na zdravotní pojišťovnu obrací se žádostí o její zmírnění, zatímco

-    odvoláním de facto argumentuje, že zdravotní pojišťovna nepostupovala při uplatnění postihu v souladu se zákonem v tom smyslu, že sankce třeba neměla být vůbec uplatněna nebo je neúměrně vysoká.

Splátkované pohledávky

Zdravotní pojišťovny celkem běžně sjednávají s dlužníky splácení (zpravidla pravomocných a vykonatelných) pohledávek formou splátkových kalendářů, případně lze dohodu o splátkách uzavřít již na základě zaslaného vyúčtování, ze kterého výše příslušných pohledávek vyplývá.

Na uzavření dohody o splátkách dluhu není právní nárok, proto záleží na postoji zdravotní pojišťovny, zda ke sjednání splátkového kalendáře vůbec přistoupí. Poruší-li plátce podmínky splátkové dohody, pak takové ujednání pozbývá platnosti a nezaplacené pohledávky se stávají předmětem vymáhání.

Odepsané pohledávky

Pokud nastane u zdravotní pojišťovny v rámci vymáhacího řízení situace, kdy je její pohledávka nedobytná, může zdravotní pojišťovna u plátce evidované dlužné pojistné, penále, pokutu nebo přirážku k pojistnému odepsat. Za nedobytný se považuje takový dluh na pojistném a penále, který byl bezvýsledně vymáhán na plátci pojistného i na jiných osobách, nebo pokud by z vymáhání tohoto dluhu bylo patrné, že by náklady na jeho vymáhání přesáhly očekávaný výtěžek. O odpisu pro nedobytnost není plátce pojistného informován a dluh na pojistném a penále nadále trvá, dokud nedojde k promlčení práva tento dluh vymáhat.

„Neekonomické“ vymáhání

Některé zdravotní pojišťovny řeší otázku efektivity vymáhání pohledávek, kdy se primárně vychází ze zásady, že pokud by náklady na vymáhání nízkých částek převýšily konečný výtěžek, pak se od vymáhání takových pohledávek upouští. Zpravidla bývá stanovena hraniční částka, do které se pohledávky nevymáhají, nicméně i v této oblasti mají zdravotní pojišťovny své postupy.

Postup zdravotní pojišťovny

Zdravotní pojišťovna může vyměřit penále buď zaměstnavateli nebo občanovi, který je osobou samostatně výdělečně činnou nebo osobou bez zdanitelných příjmů – tedy ve zdravotním pojištění samoplátcem. Zjistí-li zdravotní pojišťovna u plátce dluh na pojistném, vyzve zpravidla nejprve dlužníka k dobrovolné úhradě tohoto jeho dluhu, a to například zasláním vyúčtování buď v papírové podobě nebo elektronicky na e-mailovou adresu nebo do datové schránky, formou sms zprávy, telefonickým oslovením apod. Je samozřejmě zájmem zdravotních pojišťoven, aby tyto svoje pohledávky získaly pokud možno bez použití vyměřovacích a vymáhacích procedur.

Pokud plátce svůj závazek vůči zdravotní pojišťovně ve stanovené lhůtě dobrovolně nevyrovná, nastupují mechanismy, jejichž cílem je přimět plátce k úhradě evidovaného dluhu. Zdravotní pojišťovna buď zahájí vůči dlužníkovi správní řízení a následně vystaví platební výměr nebo využije institutu výkazu nedoplatků.

Platební výměr

Pro plátce je ve vystaveném platebním výměru důležité Poučení o odvolání, ve kterém správní orgán (zdravotní pojišťovna) uvádí:

-    zda lze proti rozhodnutí podat odvolání,

-    v jaké lhůtě je možné odvolání podat,

-    od kterého dne se počítá běh této lhůty,

-    který správní orgán o odvolání rozhoduje,

-    u kterého správního orgánu se odvolání podává.

Nemá-li odvolání odkladný účinek (například v případě platebního výměru na dlužné pojistné), uvádí se v Poučení o odvolání i tato skutečnost. Dnem právní moci je den následující po marném uplynutí lhůty pro podání odvolání.

Proti platebnímu výměru je možno podat odvolání ve lhůtě do 15 dnů ode dne jeho doručení k odvolací instanci – Rozhodčímu orgánu, prostřednictvím zdravotní pojišťovny, která platební výměr vydala. O odvolání plátce vždy rozhoduje Rozhodčí orgán příslušné zdravotní pojišťovny. Pokud plátce podá odvolání do platebního výměru, kterým mu byla stanovena povinnost zaplatit vyměřené penále, vlastně namítá, že:

a)  penále mu nemělo být vyměřeno vůbec

b)  penále mu bylo vyměřeno v nesprávné výši

Rozhodčí orgán důkladně přezkoumá odvolání plátce pojistného a rozhodne některou z těchto variant:

a)  odvolání plátce jako nedůvodné zamítne,

b)  odvolání plátce pojistného zcela nebo zčásti vyhoví,

c)  platební výměr zruší a vrátí věc příslušné zdravotní pojišťovně k novému projednání.

Výkaz nedoplatků

V návaznosti na vývoj praxe i související soudní judikatury se s účinností od 1. ledna 2022 zjednodušila pravidla pro vydání výkazu nedoplatků jako úkonu, kterým může zdravotní pojišťovna vyměřovat své pohledávky. Nově je vydání výkazu nedoplatků definováno jako první úkon v řízení, kterému nepředchází např. oznámení o zahájení řízení. Výkaz nedoplatků se stává vykonatelným dnem doručení s možností podání námitek podle § 53 odst. 4 z. č. 48/1997 Sb. (důvod podání námitek je plátce pojistného povinen v námitkách uvést). Proti výkazu nedoplatků nejsou přípustné odvolání ani obnova řízení. Ustanovením § 53 odst. 6 se stanovuje lhůta, v rámci které může zdravotní pojišťovna zrušit výkaz nedoplatků z vlastního podnětu, a to do 3 let ode dne jeho vykonatelnosti.

ODSTRANĚNÍ TVRDOSTI VE ZDRAVOTNÍM POJIŠTĚNÍ - V rámci aplikace institutu odstranění tvrdosti se s účinností od 1. ledna 2022 zvýšila hranice penále, o kterém rozhodují Rozhodčí orgány zdravotní pojišťovny, ze 20 000 Kč na 30 000 Kč. Důvodem pro přijetí této změny byla mimo jiné i skutečnost, že za období fungování systému veřejného zdravotního pojištění, tedy od 1. 1. 1993, se výrazně zvýšily například minimální zálohy OSVČ, platby pojistného osobami bez zdanitelných příjmů nebo také minimální platby pojistného zaměstnavateli. Rozhodčí orgány zdravotních pojišťoven se tak mohou důkladněji zaměřit například na rozhodování o odvolání proti rozhodnutí zdravotních pojišťoven, které je časově i věcně náročnější. O žádosti o prominutí penále do 30 000 Kč rozhodují zdravotní pojišťovny - jejich základní články.

Rozhodčí orgán může odstraňovat tvrdosti, které by se vyskytly při vyměření přirážky k pojistnému nebo předepsání penále, jehož výše přesahuje 30 000 Kč. Od 1. 1. 2022 tak nelze podat žádost o odstranění tvrdosti při uložení pokuty. Institut odstranění tvrdosti se tedy nadále nevztahuje na pokutu, protože je ta ukládána v řízení o přestupku.

Podpora de minimis

K podané žádosti plátce jako podnik ve smyslu evropského práva přikládá Prohlášení, ve kterém mj. uvádí, zda a v jaké výši mu byla v období uplynulých tří let poskytnuta tzv. podpora de minimis podle směrnic Evropské unie. Prominutím (části) vyměřeného penále je totiž subjektu, který je tímto podnikem – v podstatě zaměstnavatel nebo OSVČ – poskytnuta podpora, jejíž výše je omezena.

Lhůta pro podání žádosti

Odstranění tvrdosti je možné pouze u penále a přirážek k pojistnému (nikdy nelze zpochybňovat oprávněný nárok zdravotní pojišťovny na pojistné), a to na základě žádosti plátce pojistného nebo jiné oprávněné osoby, přičemž tato žádost musí být podána nejpozději do nabytí právní moci rozhodnutí (platebního výměru), kterým byla vyměřena přirážka k pojistnému nebo předepsáno penále. V praxi to znamená, že žádost o odstranění tvrdosti může (resp. musí být) podána v patnáctidenní lhůtě od doručení platebního výměru. Pouze v případech, kdy se dodatečně objeví nové skutečnosti, které plátce pojistného bez vlastního zavinění nemohl uplatnit do dne nabytí právní moci rozhodnutí, může být žádost o odstranění tvrdosti podána i později, nejpozději však do tří let od nabytí právní moci rozhodnutí. V případě žádosti o prominutí penále, které bylo stanoveno výkazem nedoplatků, může být žádost podána do 8 dnů ode dne jeho vykonatelnosti.

Skutečnosti důležité pro rozhodování zdravotní pojišťovny

Jestliže žadatel výše uvedené lhůty zmešká, nemůže zdravotní pojišťovna podané žádosti ani částečně vyhovět z důvodu opožděného podání. Primární okolností, kterou zdravotní pojišťovna při projednávání žádosti zkoumá, je úhrada aktuálního dlužného pojistného v plné výši, neboli ke dni vydání rozhodnutí nesmí být u žadatele evidováno žádné dlužné pojistné. Rovněž je brána v úvahu platební morálka, to znamená, jak plátce v uplynulém období platil pojistné. Přihlíží se i k tomu, zda se jedná o první nebo již několikátou žádost o prominutí penále včetně toho, zda a případně v jakých částkách bylo již dříve penále prominuto. Každopádně je vždy komplexně posuzována podaná žádost a okolnosti bezprostředně související.

KDY PENÁLE NELZE PROMINOUT

Podle ustanovení § 53a odst. 3 z. č. 48/1997 Sb. nelze o odstranění tvrdosti rozhodnout v těchto případech:

-    nebude-li předem uhrazeno pojistné splatné do dne vydání rozhodnutí o prominutí přirážky k pojistnému nebo penále,

-    na plátce pojistného byl podán insolvenční návrh,

-    plátce vstoupil do likvidace.

Rozhodnutí o odstranění tvrdosti je prvním úkonem v řízení. Na prominutí přirážky k pojistnému nebo penále není právní nárok. Proti rozhodnutí o odstranění tvrdosti nejsou přípustné odvolání ani obnova řízení.

Penále a pokuty – odlišný přístup zdravotní pojišťovny

Ustanovení § 8 odst. 5 z. č. 48/­1997 Sb. ukládá zdravotním pojišťovnám vymáhat penále vůči všem plátcům, to znamená, že pojišťovna si selektivně nemůže vybrat, kterému plátci penále (jakož i dlužné pojistné) vyměří a kterému nikoli. Jinak postupují zdravotní pojišťovny v případě porušení zákonných povinností, kdy buď mohou uložit sankční postih ve formě pokuty nebo vyřešit provinění plátce například upozorněním nebo domluvou.

Součinnost dlužníka a zdravotní pojišťovny

Pokud plátce nezačne svůj dluh aktivně řešit, pak si může být jistý, že zdravotní pojišťovna nezůstane nečinná a bude konat. V první fázi může být dlužníkovi zasláno vyúčtování, ze kterého výše pohledávek zdravotní pojišťovny vyplyne. Bude-li dlužník ignorovat následně vystavené platební výměry nebo výkazy nedoplatků, tzv. exekuční tituly, pak tyto zcela důvodně budou po nabytí vykonatelnosti předány k exekučnímu vymáhání. Exekuční řízení dlužník snadno odvrátí úhradou dluhu v plné výši na účet určený zdravotní pojišťovnou. Kdyby však měl domněnku nebo dokonce jistotu, že dluh uvedený v exekučním titulu nesouhlasí s jeho evidencí, přičemž své tvrzení může doložit, pak může využít opravné prostředky v podobě odvolání nebo námitek, a to ve lhůtách daných právní úpravou. A pokud by byl ve své argumentaci úspěšný, pak zdravotní pojišťovna vydaný exekuční titul zruší nebo změní. Nebude-li však úspěšný a dluh neuhradí, bude následovat proces jeho vymáhání.

V rámci daňové exekuce provádějí zdravotní pojišťovny lustraci majetku dlužníka (mzda, plat, účty) a poté zahajují exekuci vydáním exekučního příkazu. Pokud nejsou provedenou lustrací pohledávky zdravotní pojišťovny uspokojeny, postupuje se případ k dalšímu vymáhání spolupracujícím soudním exekutorům. Tito na základě pověření exekučním soudem zahájí vůči dlužníkovi exekuční řízení podle exekučního řádu.

Práva a povinnosti v průběhu exekuce určují příslušná ustanovení daňového, popřípadě exekučního řádu. Záleží na dlužníkovi, zda svých práv využije. Dlužník by si měl být vědom skutečnosti, že průběh exekuce dle exekučního řádu je ve výlučné působnosti pověřeného soudního exekutora. Případné návrhy na zastavení či odklad exekuce tak musejí být směrovány přímo Exekutorskému úřadu, který vede exekuční řízení, nikoli zdravotní pojišťovně, u které dluhy vznikly a která na ně touto cestou uplatňuje své oprávněné nároky.

Exekuce končí zaplacením nejen vymáhaného dluhu zdravotní pojišťovně, ale až poté, co dlužník uhradí i exekuční náklady soudnímu exekutorovi, což pro dlužníka představuje další, ne zrovna malé finanční výdaje.

Ing. Antonín Daněk