Pohledávky subjektů
   zdravotního pojištění

Systém veřejného zdravotního pojištění ukládá zaměstnavatelům, podnikatelům a také občanům jako osobám bez zdanitelných příjmů jednak právní úpravou vyjmenované povinnosti, třeba oznamování „státních kategorií“, jednak stanovuje způsob placení pojistného (záloh na pojistné u OSVČ). Pokud tito plátci poruší zákon, pak mohou vzniknout a také vznikají zdravotním pojišťovnám pohledávky za těmito plátci. Těmito pohledávkami jsou dlužné pojistné, penále, pokuta a případně také přirážka k pojistnému. Jaká pravidla tedy platí ve zdravotním pojištění při řešení pohledávek u subjektů nějakým způsobem činných ve zdravotním pojištění?

Opačný úhel pohledu představují pohledávky těchto subjektů (plátců) vůči zdravotním pojišťovnám, kdy se jedná především o přeplatky na pojistném a na penále, pokud nebudeme brát u pojištěnce v úvahu existenci přeplatku z titulu částek překračujících limit doplatků za léky.

POHLEDÁVKY ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN - Jakým způsobem vznikají zdravotním pojišťovnám pohledávky? Nejčastějším důvodem vzniku pohledávky je situace, kdy plátce neuhradí povinnou platbu, jak mu ukládá zákon č. 592/­1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, důsledkem čehož je vznik dlužného pojistného a navazujícího penále. Mimoto může být za porušení zákona uložena provinilci sankce ve formě pokuty.

Kterých chyb se zaměstnavatelé dopouštějí nejčastěji? Základní povinností zaměstnavatele je správně stanovit vyměřovací základ zaměstnance. Složitější situace nastává tehdy, když je příjem zaměstnance nižší než minimální vyměřovací základ nebo nižší než jeho poměrná část, přičemž se na zaměstnance (a tedy i na jeho zaměstnavatele jako plátce pojistného) vztahuje povinnost dodržet při odvodu pojistného stanovené minimum.

Odvod pojistného za zaměstnance ve správné výši

Jak má zaměstnavatel řešit odvod pojistného v návaznosti na minimální vyměřovací základ zaměstnance? V takových případech musí zaměstnavatel správně posoudit, zda pro zaměstnanou osobu platí ustanovení o povinnosti odvodu pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu, či nikoli. Pokud má zaměstnavatel k dispozici doklad, na jehož základ nemusí při odvodu pojistného dodržet minimální vyměřovací základ dle § 3 odst. 8 z. č. 592/­1992 Sb., pak je vyměřovacím základem dosažený příjem a žádný dopočet se neprovádí. Takovým dokladem je například rozhodnutí o přiznání důchodu, o pobírání rodičovského příspěvku nebo potvrzení o studiu, a tento doklad předloží zaměstnavatel i případné kontrole ze zdravotní pojišťovny. Vždy je však potřebné dbát na to, aby příslušný doklad pokryl svojí platností celé období trvání zaměstnání – například potvrzení o studiu bývá časově omezeno.

Pokud zaměstnavatel zjistí, že nedodržel při odvodu pojistného minimální vyměřovací základ nebo jeho poměrnou část, musí neprodleně vypočítat a uhradit scházející pojistné a za příslušný kalendářní měsíc podává zdravotní pojišťovně opravný Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele.

Řádné plnění oznamovací povinnosti

je kromě bezchybného placení pojistného jednou z nejdůležitějších povinností subjektů působících v oblasti zdravotního pojištění. Sdělování nových skutečností, resp. oznamování změn má význam z hlediska validity dat v informačních systémech zdravotních pojišťoven. Relevantnost těchto údajů ovlivňuje jak povinnost platit pojistné nebo platby pojistného od státu, tak garantuje nárok na úhradu hrazených služeb podle podmínek stanovených zákonem č. 48/­1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Případné evidenční nesrovnalosti mohou mít, a mnohdy i reálně mají, negativní dopady jak na zaměstnavatele nebo jejich zaměstnance, tak i na občany jako fyzické osoby, kdy problémové situace musejí řešit pracovníci zdravotních pojišťoven v přímé součinnosti s těmi, jichž se dotýkají.

V souvislosti s placením pojistného na zdravotní pojištění se na zaměstnavatele vztahuje povinnost sdělovat zdravotní pojišťovně v zákonné osmidenní lhůtě například nástup zaměstnance do zaměstnání a ukončení zaměstnání. Pokud se jedná o pracovněprávní vztah sjednaný pouze formou dohody o pracovní činnosti nebo pouze formou dohody o provedení práce, pak zaměstnavatel oznamuje zdravotní pojišťovně nástup zaměstnance do zaměstnání a skončení zaměstnání do 20. dne následujícího kalendářního měsíce. Tento postup platí u dohod za podmínky, že výše příjmu zakládá povinnost odvodu pojistného na zdravotní pojištění zaměstnavatelem.

„Státní kategorie“ zdravotního pojištění

Skutečnosti rozhodné pro vznik (zánik) povinnosti státu platit za pojištěnce pojistné jsou velmi důležité, neboť za každého takového pojištěnce obdrží zdravotní pojišťovna v roce 2025 měsíční platbu pojistného od státu ve výši 2 127 Kč. Kdo plní tuto důležitou povinnost?

Zaměstnavatel oznamuje příslušné skutečnosti tehdy, jsou-li mu známy a zaměstnancem doloženy. To znamená, že pokud je pojištěnec zaměstnán, sdělí a dokladuje tuto informaci svému zaměstnavateli, tak ten ji dále oznamuje zdravotní pojišťovně prostřednictvím příslušných kódů. Na zaměstnance (pojištěnce) přechází tato povinnost tehdy, pokud danou skutečnost svému zaměstnavateli nesdělil nebo pokud zjistí, že zaměstnavatel zaměstnancem oznámenou změnu dále nepostoupil zdravotní pojišťovně.

Pokud však není zdravotní pojišťovně vznik tohoto nároku oznámen, nemůže platbu od státu zpětně obdržet. Nenávratně tak přichází o prostředky, na které má ze zákona nárok, což může „kompenzovat“ uložením pokuty tomu, kdo takovou situaci zavinil. Každou „státní kategorii“ je zapotřebí zdravotní pojišťovně okamžitě (tedy i se zpožděním) sdělit.

Neoznámení nebo opožděné oznámení takové skutečnosti je pod sankcí, proto je potřebné oznámení provést bezprostředně poté, jakmile je zaměstnavateli daná informace známa a příslušným dokladem doložena.

Změny identifikačních údajů u zaměstnavatele

Základní povinností zaměstnavatele je sdělit v rámci plnění oznamovací povinnosti zdravotní pojišťovně, jejíž pojištěnce zaměstnává, obchodní název, právní formu právnické osoby, sídlo, identifikační číslo organizace a číslo bankovního účtu, pokud z něj bude provádět platby pojistného. Je-li zaměstnavatelem fyzická osoba, doplňuje též jméno, příjmení, rodné číslo a adresu trvalého bydliště. Pro tento účel vyplňuje zaměstnavatel formulář Přihláška a evidenční list zaměstnavatele.

Poměrně často však zaměstnavatelé zapomínají na nutnost oznamování změny některého z ohlášených údajů. Nové údaje jsou důležité například pro další bezproblémovou komunikaci mezi zaměstnavatelem a zdravotní pojišťovnou. Mimoto jsou rovněž zaměstnavatelé povinni oznamovat ukončení činnosti, zrušení organizace nebo její vstup do likvidace. Nezbytností je taktéž vedení průkazné evidence o zúčtovaném hrubém příjmu (vyměřovacím základu) zaměstnanců, pojištěných u příslušné zdravotní pojišťovny (rekapitulace výplatních listin, mzdové listy) a o uskutečněných platbách pojistného. Pro účely kontroly ze strany zdravotní pojišťovny je zaměstnavatel – hromadný plátce povinen výše uvedené skutečnosti doložit.

Neoznámení změny zdravotní pojišťovny provedené zaměstnancem v průběhu zaměstnání

V praxi dochází k případům, kdy zaměstnanec neoznámí (nebo opožděně oznámí) svému zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny a zaměstnavatel tak po určitou dobu odvádí pojistné nesprávné zdravotní pojišťovně.

V důsledku chybného placení (přesněji neplacení) pojistného zaměstnavatelem eviduje zdravotní pojišťovna, které měla platba správně náležet, pohledávku na pojistném včetně nároku na penále. Naopak, u zdravotní pojišťovny, které platba nepatří, vzniká takto přeplatek na pojistném. Vzniklou situaci nelze vyřešit tím způsobem, že by si pojišťovny příslušnou částku pojistného mezi sebou navzájem převedly, neboť pojistné se odvádí ve prospěch té zdravotní pojišťovny, u které je pojištěnec (zaměstnanec) pojištěn.

Jak má zaměstnavatel reagovat, když mu zaměstnanec oznámí změnu zdravotní pojišťovny opožděně, anebo když sám tuto chybu zjistí? Zaměstnavatel by měl učinit následující:

-    velmi vhodné je urychleně doplatit pojistné správné zdravotní pojišťovně (dnem úhrady dlužného pojistného v plné výši přestává běžet penále),

-    přihlásit a odhlásit zaměstnance u dotčených zdravotních pojišťoven,

-    požádat o vrácení přeplatku na pojistném se zdůvodněním,

-    podat opravné Přehledy o platbě pojistného zaměstnavatele – oběma zdravotním pojišťovnám

-    může požádat o prominutí vyměřeného penále (viz dále).

Ačkoliv je v této souvislosti v postoji zdravotních pojišťoven při posuzování žádosti o prominutí takto vzniklého penále určitá benevolence (peníze fakticky byly v systému veřejného zdravotního pojištění, avšak u nesprávné zdravotní pojišťovny), zdůrazňujeme nutnost postupu zaměstnavatele podle dikce zákona, nehledě na pracnost spojenou s následným řešením takové situace.

V této souvislosti upozorňujeme na důležitou povinnost zaměstnavatele. Při nástupu do pracovního poměru (zaměstnání) má zaměstnanec povinnost sdělit zaměstnavateli zdravotní pojišťovnu, u které je pojištěn. Stejnou povinnost má i tehdy, stane-li se pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny v době trvání zaměstnání, kdy tuto povinnost splní do 8 dnů ode dne změny zdravotní pojišťovny. Přijetí těchto dvou sdělení je zaměstnavatel povinen pojištěnci (zaměstnanci) písemně potvrdit.

Chyby OSVČ

Pokud podnikatel, zpravidla neúmyslně či nedopatřením, udělá chybu, pak je zdravotní pojišťovna ze zákona povinna vyměřovat dlužné pojistné a penále, za nedodržení některé ze zákonných povinností může (ale nemusí) být OSVČ uložena pokuta. Které chyby evidují zdravotní pojišťovny u OSVČ?

Neplacení záloh na pojistné pravidelně, případně jejich placení opožděně nebo v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem

Zálohy na pojistné se platí při zahájení podnikání jako jediného (při souběhu se zaměstnáním hlavního) zdroje příjmů a dále v návaznosti na podaný Přehled o výši daňového základu (dále jen Přehled) pravidelně každý měsíc, a to nejpozději do osmého dne následujícího kalendářního měsíce již připsáním úhrady na příslušný účet zdravotní pojišťovny. Připadne-li poslední den této lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem této lhůty nejbližší příští pracovní den. Od pravidelného placení záloh jsou osvobozeny ty OSVČ, které jsou souběžně se svojí samostatnou výdělečnou činností zaměstnány, přičemž příjmy ze zaměstnání jsou pro ně hlavním zdrojem příjmů. V prvním kalendářním roce podnikání nemusejí platit zálohy osoby, za které je plátcem pojistného současně stát.

Opomenutí povinnosti předložit řádný Přehled nebo opravný Přehled

Řádný Přehled je OSVČ povinna podat zdravotní pojišťovně ve stanovených termínech. V případě dodatečně zjištěných změn ve výsledcích podnikatelské činnosti (v daňovém základu) je OSVČ povinna předložit zdravotní pojišťovně opravný Přehled s uvedením správných údajů. Neoznámení dodatečně provedených změn lze zjistit v rámci předávání informací mezi dotčenými institucemi (finanční úřady, okresní správy sociálního zabezpečení, zdravotní pojišťovny). Za nepodání nebo opožděné podání Přehledu hrozí sankce, kdy za takové provinění může zdravotní pojišťovna uložit podnikateli pokutu až 50 000 Kč.

Neoznamování zahájení, příp. ukončení samostatné výdělečné činnosti

Platí, že oznámení je nutno provádět do osmi dnů od vzniku skutečnosti, která se oznamuje. Některé OSVČ si rovněž neuvědomují povinnost oznámit zdravotní pojišťovně zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti i v případech, kdy jsou současně zaměstnány a pojistné za ně odvádí zaměstnavatel, nebo za situace, kdy jejich samostatná výdělečná činnost nezakládá povinnost podání daňového přiznání (například z titulu nízkých příjmů).

Platební výměry

Zjistí-li zdravotní pojišťovna, že plátce porušil některou ze zákonných povinností, jedná z moci úřední, jelikož je to důležitá součást její činnosti.

Rozhodování zdravotní pojišťovny je upraveno v ustanovení § 53 z. č. 48/­1997 Sb. Proti vyměřenému dlužnému pojistnému, penále nebo pokutě lze podat odvolání do 15 dnů od doručení platebního výměru. Odvolání se podává prostřednictvím orgánu zdravotní pojišťovny, který platební výměr vydal. O podaném odvolání rozhoduje rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny.

Odvolání podané proti platebnímu výměru na dlužné pojistné nemá odkladný účinek. To znamená, že plátce je povinen uhradit částku vyměřenou platebním výměrem, i když podal odvolání. V případě kladného vyřízení odvolání je platba vrácena.

Před doručením platebního výměru je dlužníkovi zaslána výzva k dobrovolné úhradě dluhu, poté následuje oznámení o zahájení správního řízení. Pokud plátce zjistí nesrovnalost například ve výši dlužného pojistné a penále, přičemž je schopen své tvrzení dokladovat, pak doloží zdravotní pojišťovně příslušnou rozhodnou skutečnost, na což musí zdravotní pojišťovna reagovat.

V platebním výměru je stanovena lhůta k zaplacení vyměřeného dluhu a v části Poučení je uvedena lhůta k podání odvolání (do patnácti dnů od doručení rozhodnutí).

Při podání odvolání je nutno postupovat podle Poučení, které je součástí vystaveného platebního výměru. Odvolání proti výroku uvedeném v platebním výměru lze podat písemně nebo ústně do protokolu. Z odvolání musí být zřejmé, kdo příslušný úkon činí, proti kterému rozhodnutí směřuje, v jakém rozsahu je výrok napadán a v čem je patrný rozpor s právními předpisy či nesprávnost vydaného rozhodnutí, případně poukaz na řízení, které rozhodnutí předcházelo.

Výkazy nedoplatků

V návaznosti na vývoj praxe i související soudní judikatury se s účinností od 1. 1. 2022 zjednodušila pravidla pro vydání výkazu nedoplatků jako úkonu, kterým může zdravotní pojišťovna vyměřovat své pohledávky. Vydání výkazu nedoplatků je definováno jako první úkon v řízení, kterému nepředchází např. oznámení o zahájení řízení. Výkaz nedoplatků se stává vykonatelným dnem doručení s možností podání námitek dle § 53 odst. 4 z. č. 48/­1997 Sb. (důvod podání námitek je plátce pojistného povinen v námitkách uvést). Proti výkazu nedoplatků nejsou přípustné odvolání ani obnova řízení. Ustanovením § 53 odst. 6 se stanovuje lhůta, v jejímž rámci může zdravotní pojišťovna zrušit výkaz nedoplatků z vlastního podnětu, a to do 3 let ode dne jeho vykonatelnosti.

Odstranění tvrdosti ve zdravotním pojištění

Jestliže se plátce dostane do situace, kdy po něm zdravotní pojišťovna požaduje zaplacení penále, přichází v úvahu několikero řešení. Penále lze buď neprodleně uhradit v plné výši nebo je možné se dohodnout se zdravotní pojišťovnou na jeho vyrovnání ve splátkách.

Pokud se plátce rozhodne využít tzv. institutu odstranění tvrdosti, a tedy požádat o prominutí vyměřeného penále, pak platí následující:

-    žádost o odstranění tvrdosti může (resp. musí) být podána v patnáctidenní lhůtě od doručení platebního výměru. Pouze v případech, kdy se dodatečně objeví nové skutečnosti, které plátce pojistného bez vlastního zavinění nemohl uplatnit do dne nabytí právní moci rozhodnutí, může být žádost o odstranění tvrdosti podána i později, nejpozději však do tří let od nabytí právní moci platebního výměru.

-    pokud bylo plátci pojistného penále stanoveno výkazem nedoplatků, činí lhůta pro podání žádosti 8 dnů ode dne jeho vykonatelnosti (tj. doručení).

Podle zákona rozhoduje o žádostech o prominutí penále do 30 000 Kč zdravotní pojišťovna. Přesahuje-li penále 30 000 Kč, pak je k rozhodování příslušný rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny. Je vhodné upozornit na skutečnost, že na prominutí či snížení vyměřeného penále odstraněním tvrdosti není „paušální“ právní nárok, ale zdravotní pojišťovna individuálně rozhoduje po pečlivém vyhodnocení veškerých okolností konkrétního případu. Pokud má být žádosti plátce pojistného zcela nebo částečně vyhověno, musí plátce splnit svoji základní povinnost, kterou je uhrazení dlužného pojistného v plné výši, a také podat žádost včas.

Jestliže bylo penále vyměřeno z důvodu neoznámení nebo opožděného oznámení změny zdravotní pojišťovny zaměstnancem, pak jako argument může zaměstnavatel při formulaci žádosti uvést skutečnost, že pojistné bylo zaplaceno do systému veřejného zdravotního pojištění, byť nesprávné zdravotní pojišťovně.

Nevymáhané pohledávky a promlčení

K výše uvedenému dodáváme, že zdravotní pojišťovny nevyměřují pouze aktuální dlužné pojistné do 200 Kč a penále, které nepřesáhne v úhrnu 100 Kč za kalendářní rok. Právo předepsat dlužné pojistné se podle § 16 z. č. 592/­1992 Sb. promlčuje za10 let ode dne splatnosti. Byl-li proveden úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, plyne nová promlčecí lhůta ode dne, kdy se o tom plátce pojistného dozvěděl.

POHLEDÁVKY PLÁTCŮ POJISTNÉHO

Podívejme se nyní blíže na opačnou situaci, kterou je existence pohledávek u plátců pojistného. Při placení pojistného ve zdravotním pojištění může přeplatek jako pohledávka vzniknout u:

-    zaměstnavatele (například v situaci, kdy zaměstnanec neoznámí zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny nebo zaměstnavatel nesprávně vypočítá částku pojistného třeba tím způsobem, že zahrne do vyměřovacího základu plnění, které povinnosti placení pojistného nepodléhá),

-    osoby samostatně výdělečně činné (zpravidla po podání Přehledu v situaci, kdy zálohy zaplacené za rozhodné období předcházejícího kalendářního roku převyšují částku pojistného, které je OSVČ povinna za příslušný rok zaplatit),

-    osoby bez zdanitelných příjmů (například tehdy, kdy zaměstnavatel rozváže se zaměstnancem neplatně pracovní poměr, zaměstnanec se soudí a soudní spor nakonec vyhraje, přičemž po celé období, případně po jeho část, si tato osoba platila pojistné jako samoplátce – osoba bez zdanitelných příjmů).

Minimální výše přeplatku pojistného, kterou zdravotní pojišťovna vrací plátci, musí v úhrnu činit nejméně 200 Kč.

Ve zdravotním pojištění obecně platí, že přeplatek pojistného se vrací

plátci nebo jeho právnímu nástupci za podmínky, že zdravotní pojišťovna neeviduje vůči příslušnému subjektu jiný splatný závazek. Pokud takový závazek existuje, použije se přeplatku pojistného k jeho (úplné či částečné) úhradě. Přeplatek je zdravotní pojišťovna povinna vrátit do jednoho měsíce ode dne, kdy tento přeplatek zjistila. U OSVČ se za podání žádosti o vrácení přeplatku vždy považuje i předložení Přehledu, vyplývá-li z něho přeplatek pojistného za podmínky, že OSVČ nepožádala o použití přeplatku na úhradu záloh na pojistné na další období.

Přeplatek na penále může vzniknout

například tehdy, když plátce žádá o vystavení potvrzení o bezdlužnosti a ve vlastním zájmu neprodleně uhradí aktuální výši dlužného pojistného včetně penále. Následně se pak (kontrolní činností) zjistí, že částka penále měla být nižší z důvodu upravené (snížené) pohledávky na pojistném, případně nemělo být předepsáno žádné penále. V předmětné záležitosti podotýkáme, že pokud je plátci známa existence přeplatku na penále, může požádat zdravotní pojišťovnu buď o jeho vrácení nebo o převedení na úhradu pojistného.

Vznik přeplatku v důsledku změny příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Přeplatek na pojistném může vzniknout i tehdy, pokud zaměstnavatel odvádí pojistné české zdravotní pojišťovně za zahraničního zaměstnance podléhajícího režimu koordinačních nařízení Evropské unie č. 883/­2004 a 987/­2009 v situaci, kdy je českému zaměstnavateli následně doručen formulář A1. Tento formulář, vystavený institucí provádějící v daném státě sociální zabezpečení, bývá zpravidla se zpětnou účinností, což znamená, že po určitou dobu se již mělo odvádět pojistného do systému veřejného zdravotního pojištění toho státu, který formulář vystavil. Tato situace pak následně způsobí vznik přeplatku u české zdravotní pojišťovny, o jehož vrácení zaměstnavatel se zdůvodněním požádá.

Ing. Antonín Daněk

§ 53 zákona č. 48/1997 Sb.
Cit. na straně 50

Rozhodování

(1) Zdravotní pojišťovny rozhodují

a) ve věcech týkajících se sporných případů o naplnění podmínek pro účast ve zdravotním pojištění podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů zahájených na návrh pojištěnce,

b) ve věcech udělení předchozího souhlasu podle § 14b,

c) ve věcech vydání povolení podle koordinačních nařízení,

d) ve věcech náhrady nákladů podle koordinačních nařízení,

e) ve věcech náhrady nákladů podle § 14 odst. 2 až 4,

f)  ve věcech přirážek k pojistnému, pokut a pravděpodobné výše pojistného,

g) ve věcech posuzování naplnění podmínek nároku pojištěnce na poskytnutí zdravotních služeb jako hrazených podle § 19,

h) ve věcech zřízení zástavního práva podle § 53d,

i)  ve sporných případech ve věcech placení pojistného a penále platebními výměry; odvolání proti platebnímu výměru ve věcech dlužného pojistného nemá odkladný účinek,

j)  ve sporných případech ve věcech vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné,

k) ve sporných případech o hrazení částek podle § 16b; k návrhu pojištěnec přiloží doklady o zaplacení doplatků za částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, které se započítávají do limitu podle § 16b, ze kterých vyplývá, že limit podle § 16b byl překročen.

(2) Dlužné pojistné a penále může zdravotní pojišťovna předepsat k úhradě též výkazem nedoplatků. Výkaz nedoplatků musí obsahovat

a) označení plátce pojistného, jemuž se nedoplatky vykazují,

b) výši nedoplatků podle stavu účtu plátce pojistného k určitému dni vycházející z údajů vykázaných plátcem pojistného nebo z kontrol provedených zdravotní pojišťovnou, z pravděpodobné výše pojistného, byla-li stanovena,...