Pohledávky zdravotních pojišťoven

Za jakým účelem činí zdravotní pojišťovna tzv. kvalifikovaný úkon? V čem znevýhodňuje dlužníka odkladný účinek? Které pohledávky zdravotní pojišťovny nevymáhají? Je na prominutí penále právní nárok?

Systém veřejného zdravotního pojištění je založen na principu, kdy plátci pojistného odvádějí do tohoto systému povinné platby pravidelně každý měsíc. Tato základní povinnost je podmínkou pro zajištění jeho bilanční vyrovnanosti neboli zdravotní pojišťovny musejí mít na tzv. příjmové stránce dostatečné zdroje na úhradu zdravotních (hrazených) služeb, poskytnutých a následně pak vykázaných jejich smluvními partnery – poskytovateli, což jsou nemocnice, soukromí lékaři, lázně, ozdravovny apod.

Hromadné a individuální plátce pojistného, kterými jsou:

•    zaměstnavatelé (platící pojistné za sebe a za své zaměstnance),

•    osoby samostatně výdělečně činné,

•    osoby bez zdanitelných příjmů,

kdy způsob placení pojistného stanovuje zákon č. 592/1992, o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů.

V rámci finančního toku zaujímá zvláštní roli stát jako plátce pojistného za tzv. státní pojištěnce, což jsou osoby taxativním výčtem vyjmenované v ustanovení § 7 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. V roce 2024 obdrží zdravotní pojišťovna za každou takovou osobu měsíčně pojistné 2 085 Kč. 

Základní povinnost plátce
pojistného

Zaměstnavatelé představují ve zdravotním pojištění rozhodující skupinu plátců pojistného. Mělo by být zájmem jak zaměstnavatelů, tak i zdravotních pojišťoven, aby byly možnosti výskytu chyb a nedostatků minimalizovány. Pokud zaměstnavatelé řádně plní svoje povinnosti, pak se platbami pojistného získává podstatná část zdrojů systému veřejného zdravotního pojištění a současně nevzniká důvod k uplatňování sankčního postihu ze strany zdravotní pojišťovny, a to ať už ve formě zjištění dlužného pojistného, vyměření penále či uložení pokuty.

Zaměstnavatelé jsou povinni platit pojistné za zaměstnance nejpozději do 20. dne následujícího kalendářního měsíce. Osoby samostatně výdělečně činné platí zálohy na pojistné za příslušný kalendářní měsíc nejpozději do osmého dne následujícího kalendářního měsíce. V stejném termínu platí pojistné i osoby bez zdanitelných příjmů. OSVČ kromě toho hradí i doplatek pojistného, pokud tato povinnost podnikateli vznikne. Tento doplatek je splatný do osmi dnů po dni, ve kterém byl podán nebo měl být podán Přehled o výši daňového základu OSVČ za předcházející kalendářní rok.

Dnem platby pojistného je připsání úhrady na příslušný příjmový účet zdravotní pojišťovny nebo také den platby pojistného v hotovosti na pokladně zdravotní pojišťovny. Neprovedení úhrady v souladu se zákonem zakládá nárok zdravotní pojišťovny na penále, jehož sazba se od 1. ledna 2022 stanoví podle předpisů práva občanského o výši úroků z prodlení (do konce roku 2021 činilo penále 0,05 % z dlužné částky pojistného za každý den prodlení).

Zatímco pokutu za porušení zákonných povinností zdravotní pojišťovna uložit může (ale nemusí), dlužné pojistné a penále je povinna uplatňovat v rámci promlčecí doby plošně vůči všem plátcům – dlužníkům.

Výzva k dobrovolné úhradě a následné kroky zdravotní pojišťovny

Pokud plátce neuhradí platbu zákonem mu uloženou, případně ji uhradí opožděně nebo v nižší částce, než jak je stanoveno, bude se zdravotní pojišťovna nepochybně dříve či později domáhat svých zákonných nároků. Tyto nároky na vzniklé pohledávky jsou uplatňovány ve smyslu zákona, neboť informační systémy zdravotních pojišťoven (případně v součinnosti s jinými institucemi) kvalifikovaně umožňují evidovat a následně vyčíslit příslušnou pohledávku.

Registruje-li zdravotní pojišťovna dluh na pojistném, případně na penále, je dlužník zpravidla nejprve vyzván k dobrovolné úhradě konkrétního dluhu. Pokud tento dluh není ve stanovené lhůtě uhrazen, zahájí zdravotní pojišťovna v předmětné záležitosti správní řízení a následně vystaví platební výměr. Alternativně může využít i možnosti vyměřit evidovanou pohledávku prostřednictvím výkazu nedoplatků. Nejsou-li pravomocné a vykonatelné tyto tzv. exekuční tituly plně vyrovnány (uhrazeny), stávají se předmětem vymáhání. Při nedisciplinovanosti plátce (nepodávání Přehledů) může zdravotní pojišťovna využít institutu stanovení pravděpodobné výše pojistného, včetně navazujícího penále, a ještě uložit nesvědomitému plátci pokutu až 50 000 Kč.

Právo zdravotních pojišťoven předepsat dlužné pojistné (i penále) se promlčuje za deset let ode dne splatnosti. Běh promlčecí doby se přerušuje provedením tzv. kvalifikovaného (neboli nároky zdravotní pojišťovny zachovávajícího) úkonu. Pokud tedy byl učiněn úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, plyne aktuálně desetiletá promlčecí lhůta ode dne, kdy se o tom plátce pojistného dozvěděl. Právo vymáhat pojistné (i penále) se promlčuje ve lhůtě deseti let od právní moci platebního výměru, jímž bylo vyměřeno, přičemž promlčecí doba neběží po dobu řízení u soudu.

Platební výměr
a opravné prostředky

Zjistí-li zdravotní pojišťovna, že plátce porušil některou ze zákonných povinností, jedná z moci úřední, jelikož je to důležitá součást její činnosti. Za plátce pojistného je oprávněn jednat zaměstnavatel (pro daný účel zmocněná osoba), pojištěnec nebo zákonný zástupce. Osoba kompetentní k jednání v předmětné záležitosti se prokazuje průkazem totožnosti, průkazem pojištěnce, popřípadě jiným relevantním dokladem opravňujícím k jednání.

Rozhodování zdravotní pojišťovny je upraveno v ustanovení § 53 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. Proti vyměřenému dlužnému pojistnému a penále lze podat odvolání do 15 dnů od doručení platebního výměru. Odvolání se podává prostřednictvím orgánu zdravotní pojišťovny, který platební výměr vydal. O podaném odvolání rozhoduje rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny.

Případně podané odvolání proti platebnímu výměru na dlužné pojistné nemá odkladný účinek. To znamená, že plátce je povinen uhradit částku vyměřenou platebním výměrem, i když podal odvolání. V případě kladného vyřízení odvolání je platba vrácena. 

Před doručením platebního výměru je dlužníkovi zaslána výzva k dobrovolné úhradě dluhu, poté následuje oznámení o zahájení správního řízení. Pokud plátce zjistí nesrovnalost například ve výši dlužného pojistné a penále, přičemž je schopen své tvrzení dokladovat, pak doloží zdravotní pojišťovně příslušnou rozhodnou skutečnost, na což musí zdravotní pojišťovna reagovat.

V platebním výměru je stanovena lhůta k zaplacení vyměřeného dluhu a v části Poučení je uvedena lhůta k podání odvolání (do patnácti dnů od doručení rozhodnutí). Správní řád stanovuje třicetidenní lhůtu pro vyřízení odvolání, ve složitějších případech lze lhůtu prodloužit o dalších třicet dnů.

Při podání odvolání je nutno postupovat podle Poučení, které je součástí vystaveného platebního výměru. Odvolání proti výroku platebního výměru lze podat písemně nebo ústně do protokolu. Z odvolání musí být zřejmé, kdo příslušný úkon činí, proti kterému rozhodnutí směřuje, v jakém rozsahu je výrok napadán a v čem je patrný rozpor s právními předpisy či nesprávnost vydaného rozhodnutí, případně poukaz na řízení, které rozhodnutí předcházelo.

Plátce může být odvolacím orgánem nebo orgánem rozhodujícím o prominutí penále vyzván k doplnění nebo k doložení uváděných tvrzení nebo důkazů, jsou-li tyto nedostatečné nebo neprůkazné.

Je-li si plátce vědom porušení zákonné povinnosti a nemá v úmyslu podat odvolání, je povinen uhradit vyměřený dluh ve lhůtě stanovené ve vydaném rozhodnutí s nutností řádné identifikace příslušné platby.

V případě nezaplacení dlužné pohledávky ve stanovené lhůtě je zdravotní pojišťovna povinna vyměřené dluhy vymáhat, třeba i prostřednictvím exekutorských úřadů.

Pohledávky zdravotní pojišťovnou neuplatňované

Nelze vymáhat nedoplatky pojistného, jejichž výše v úhrnu nepřesahuje u jednoho plátce pojistného a jedné zdravotní pojišťovny 200 Kč. Tato nízká dlužná částka se v rámci desetileté promlčecí doby připočítá k případně dalšímu nově vzniklému dluhu na pojistném.

Odlišně postupují zdravotní pojišťovny u evidovaného penále, které se nepředepíše tehdy, nepřesáhne-li v úhrnu 100 Kč za jeden kalendářní rok. Takové penále se ani v budoucnu nebude připočítávat k případnému dalšímu penále.

Nicméně pohledávky na dlužném pojistném a na penále převyšující tyto minimální hodnoty se již stávají předmětem zájmu zdravotní pojišťovny, tedy s potřebou zajistit v rámci systému veřejného zdravotního pojištění dostatek zdrojů na úhradu hrazených služeb vykázaných smluvními poskytovateli.

Žádost o prominutí
penále, lhůty

Podáním žádosti o odstranění tvrdosti (prominutí penále) dává plátce zdravotní pojišťovně na vědomí, že nenamítá správnosti vyměřeného penále co do důvodu a výše, ale obrací se na zdravotní pojišťovnu se žádostí o jeho prominutí cestou odstranění tvrdosti. V těchto případech o žádosti o prominutí penále nepřesahujícího 30 000 Kč rozhodují zdravotní pojišťovny, u částek penále nad 30 000 Kč pak rozhoduje jejich rozhodčí orgán.

V žádosti by měl plátce vždy uvést argumenty, které v dané záležitosti hovoří v jeho prospěch, resp. popsat a okomentovat okolnosti, které vznik penále zapříčinily. Každá podaná žádost je zdravotní pojišťovnou (zpravidla k tomuto účelu ustanovenou komisí) individuálně posuzována a po zvážení všech skutečností je penále buď prominuto v plné výši, prominuto částečně anebo není prominuto vůbec.

O prominutí vyměřeného penále je zapotřebí požádat do 15 dnů ode dne doručení platebního výměru a do 8 dnů ode dne doručení výkazu nedoplatků. Jestliže se objevily nové skutečnosti, které žadatel bez vlastního zavinění nemohl uplatnit do doby nabytí právní moci rozhodnutí, může být žádost podána do tří let od právní moci rozhodnutí. Jestliže žadatel tyto lhůty zmešká, nemůže zdravotní pojišťovna podané žádosti ani částečně vyhovět z důvodu jejího opožděného podání.

Primární okolností, kterou zdravotní pojišťovna při projednávání žádosti zkoumá, je úhrada aktuálního dlužného pojistného v plné výši neboli ke dni vydání rozhodnutí nesmí být u žadatele evidováno dlužné pojistné. Rovněž je brána v úvahu platební morálka, to znamená, jak plátce v uplynulém období platil pojistné. Přihlíží se i k tomu, zda se jedná o první nebo již několikátou žádost o prominutí penále včetně toho, zda a případně v jakých částkách bylo již dříve penále prominuto. Každopádně je vždy komplexně posuzována podaná žádost a okolnosti bezprostředně související.

Žádosti o odstranění tvrdostí nelze vyhovět, jestliže

a)  plátce pojistného nezaplatil pojistné na zdravotní pojištění splatné do dne vydání rozhodnutí o prominutí přirážky k pojistnému nebo penále,

b)  na plátce pojistného byl podán insolvenční návrh,

c)  plátce pojistného vstoupil do likvidace.

Rozhodnutí o odstranění tvrdosti je prvním úkonem v řízení. Na prominutí přirážky k pojistnému nebo penále není právní nárok. Proti rozhodnutí o odstranění tvrdosti nejsou přípustné odvolání ani obnova řízení.

ZÁKON č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním pojištění

Citace na str. 52

§ 7

(1) Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu za tyto pojištěnce:

a)  nezaopatřené děti, s výjimkou osob uvedených v § 2 odst. 1 písm. b) bodě 9; nezaopatřenost dítěte se posuzuje podle zákona o státní sociální podpoře; nebo 11 ⁷⁾

b)  poživatele důchodů z důchodového pojištění, kterým byl přiznán důchod před 1. lednem 1993 podle předpisů České a Slovenské Federativní Republiky a po 31. prosinci 1992 podle předpisů České republiky. Za poživatele důchodu se pro účely tohoto zákona považuje osoba podle předchozí věty i v měsících, kdy jí podle předpisů o důchodovém pojištění výplata důchodu nenáleží;

c)  příjemce rodičovského příspěvku;

d)  ženy na mateřské a osoby na rodičovské dovolené a osoby pobírající peněžitou pomoc v mateřství podle předpisů o nemocenském pojištění;

e)  uchazeče o zaměstnání včetně uchazečů o zaměstnání, kteří přijali krátkodobé zaměstnání;

f) osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi a osoby s nimi společně posuzované, a to za podmínky, že nejsou podle potvrzení plátce dávky pomoci v hmotné nouzi v pracovním ani obdobném vztahu ani nevykonávají samostatnou výdělečnou činnost, nejsou v evidenci uchazečů o zaměstnání a nejde o poživatele starobního důchodu, invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, vdovského nebo vdoveckého důchodu, ani o poživatele rodičovského příspěvku nebo o nezaopatřené dítě,

g)  osoby, které jsou závislé na péči jiné osoby ve stupni II (středně těžká závislost) nebo stupni III (těžká závislost) anebo stupni IV (úplná závislost), a osoby pečující o tyto osoby, a osoby pečující o osoby mladší 10 let, které jsou závislé na péči jiné osoby ve stupni I (lehká závislost),

h)  osoby ve výkonu zabezpečovací detence nebo vazby, osoby ve výkonu trestu odnětí svobody nebo osoby ve výkonu ústavního ochranného léčení;

i) osoby uvedené v § 5 písm. c), které jsou příjemci dávek nemocenského pojištění;

j) osoby, které jsou invalidní ve třetím stupni nebo které dosáhly věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňují další podmínky pro přiznání invalidního důchodu pro ...