Pohledávky zdravotních pojišťoven

Koho řadíme ve zdravotním pojištění mezi tzv. samoplátce? V jakých lhůtách hradí plátci povinné platby? Je zdravotní pojišťovna povinna sjednat splátkový kalendář? Vymáhají zdravotní pojišťovny všechny své pohledávky na pojistném a na penále?

Jednotlivé skupiny plátců pojistného ve zdravotním pojištění (tedy zaměstnavatelé, osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů) mají zákonem č. 592/1992 Sb., ve znění p.p., stanoveny podmínky pro provedení příslušných plateb. Plátcem pojistného je i stát za tzv. státní pojištěnce, tato specifická problematika však není součástí tohoto pojednání.

Pojištěnci

Když je občan zaměstnán, nemusí se o placení pojistného na zdravotní pojištění zajímat, neboť pravidelné měsíční platby jsou povinností zaměstnavatele, který také osobu jako zaměstnance u zdravotní pojišťovny přihlašuje. Obdobně, je-li občan evidován u zdravotní pojišťovny v některé z kategorií osob, za které platí pojistné stát (například student -nezaopatřené dítě, poživatel důchodu, žena na mateřské nebo osoba na rodičovské dovolené, uchazeč o zaměstnání apod. – blíže viz ustanovení § 7 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění p.p.), pak pojistné neplatí, pokud ovšem není výdělečně činný. Skutečnost, že za pojištěnce platí pojistné stát, musí být zdravotní pojišťovně oznámena – a to buď prostřednictvím zaměstnavatele, nebo samotného pojištěnce.

Pokud pojištěnec nemá ve zdravotním pojištění řešen po celý kalendářní měsíc svůj pojistný vztah některou ze zákonem daných možností, tj. zaměstnání nebo podnikání anebo některá ze „státních kategorií“, bude zdravotní pojišťovnou zařazen na takový měsíc jako osoba bez zdanitelných příjmů.

Zaměstnavatelé

Podle § 3 odst. 1 zák. č. 592/1992 Sb. je vyměřovacím základem zaměstnance úhrn příjmů ze závislé činnosti, s výjimkou náhrad výdajů poskytovaných procentem z platové základny představitelům státní moci a některých státních orgánů a soudcům podle zákona č. 236/1995 Sb., které jsou nebo by byly, pokud by podléhaly zdanění v ČR, předmětem daně z příjmů fyzických osob podle § 6 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění p.p., a nejsou od této daně osvobozeny a které mu zaměstnavatel zúčtoval v souvislosti se zaměstnáním. Zúčtovaným příjmem se pro tyto účely rozumí plnění, které bylo v peněžní nebo nepeněžní formě nebo formou výhody poskytnuto zaměstnavatelem zaměstnanci nebo předáno v jeho prospěch, popř. připsáno k jeho dobru anebo spočívá v jiné formě plnění prováděné zaměstnavatelem za zaměstnance. S ohledem na situaci zaměstnavatel případně přihlíží k potřebě dodržet při odvodu pojistného minimální vyměřovací základ nebo jeho poměrnou část.

Samoplátci

Takzvanými samopláteckými kategoriemi jsou ve zdravotním pojištění osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) a osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP). Jak je patrné z názvu, platí si tyto osoby pojistné (zálohy na pojistné u OSVČ) samy, přičemž období pro úhradu povinné platby je pro obě skupiny stejné. Zálohy na pojistné se u OSVČ platí při zahájení podnikání jako jediného (při souběhu se zaměstnáním hlavního) zdroje příjmů a dále v návaznosti na podaný Přehled pravidelně každý měsíc.

Lhůty pro provedení úhrady

Pojistné placené zaměstnavatelem za příslušný kalendářní měsíc je splatné od 1. do 20. dne následujícího kalendářního měsíce.

OSVČ platí zálohy na pojistné a OBZP odvádějí pojistné za daný kalendářní měsíc nejpozději do osmého dne následujícího kalendářního měsíce. Připadne-li poslední den těchto lhůt na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejbližší příští pracovní den.

U všech plátců je rozhodující datum připsáním úhrady na příslušný příjmový účet zdravotní pojišťovny neb platba v hotovosti na pokladně zdravotní pojišťovny.

Pro úplnost je třeba uvést, že pokud vznikne OSVČ povinnost uhradit po podání Přehledu o výši daňového základu ještě doplatek pojistného, je tento splatný do osmi dnů po dni, ve kterém byl podán nebo měl být podán tento Přehled.

Z uvedeného tak plyne, že u každé z těchto skupin mohou vzniknout zdravotní pojišťovně v souvislosti s realizací povinných plateb pohledávky na pojistném a návazně na penále. Pro úřední a kontrolní činnost zdravotních pojišťoven je důležité ustanovení § 8 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., kde je uvedeno, že pokud plátce pojistného nezaplatí pojistné ve stanovené výši a včas, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna vymáhat na dlužníkovi jeho zaplacení včetně penále. Jinak také řečeno, zdravotní pojišťovna si nemůže selektivně vybrat, kterému dlužníkovi pohledávky vyměří a kterému nikoli. Naproti tomu pokutu za porušení zákonných povinností zdravotní pojišťovna uložit může, ale také nemusí.

Postupy zdravotní pojišťovny

Pokud zaměstnavatel řádně (tj. pravidelně každý měsíc) podává Přehledy o platbě pojistného za zaměstnance a OSVČ jednou za rok podá v určeném termínu Přehled o výši daňového základu, pak zdravotní pojišťovna prostým porovnáním předpisů a plateb snadno zjistí existenci případného dluhu. Jejím následným počinem pak zpravidla bývá například telefonické vyrozumění v dané záležitosti, zaslání vyúčtování, sms zprávy, e-mailové zprávy nebo sdělení do datové schránky, ze kterých vyplynou závazky plátce vůči zdravotní pojišťovně. Těmito cestami je plátce primárně vyzván k dobrovolné úhradě evidovaných pohledávek. Pokud tyto v určené lhůtě neuhradí, nastupují zákonné mechanismy, kdy zdravotní pojišťovny postupují ve dvou liniích. Buď je s plátcem zahájeno správní řízení a následně vystaven platební výměr nebo je plátci zaslán výkaz nedoplatků. Mimo standardně registrovaných pohledávek může zdravotní pojišťovna využít i institutu pravděpodobného pojistného (a z něho vyplývajícího penále) včetně uložení pokuty za porušení zákonných povinností. Plátce – dlužník je každopádně adeptem pro provedení kontroly zdravotní pojišťovnou.

Platební výměry

Jestliže plátce dobrovolně nezaplatí evidované a vyměřené dluhy, zahájí zdravotní pojišťovna s příslušným subjektem správní řízení, a to tím způsobem, že zašle plátci Oznámení o zahájení správního řízení. V tomto oznámení plátci sdělí, čeho se správní řízení týká a zároveň mu uloží lhůtu pro vznesení případných námitek. Po uplynutí této lhůty (za předpokladu, že případné námitky dlužníka nejsou pro zdravotní pojišťovnu akceptovatelné) vydá zdravotní pojišťovna v rámci správního řízení správní rozhodnutí – platební výměr.

Proti platebnímu výměru je možno podat odvolání ve lhůtě do 15 dnů ode dne doručení k odvolací instanci – Rozhodčímu orgánu, prostřednictvím zdravotní pojišťovny, která platební výměr vydala.

Vydání výkazu nedoplatků

je definováno jako první úkon v řízení, kterému nepředchází např. oznámení o zahájení řízení. Výkaz nedoplatků se stává vykonatelným dnem doručení s možností podání námitek podle § 53 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb., důvod podání námitek je plátce pojistného povinen v námitkách uvést. Proti výkazu nedoplatků nejsou přípustné odvolání ani obnova řízení. Navazujícím ustanovením § 53 odst. 6 se stanovuje lhůta, v jejímž rámci může zdravotní pojišťovna zrušit výkaz nedoplatků z vlastního podnětu, a to do 3 let ode dne jeho vykonatelnosti. Výkaz nedoplatků je vykonatelný dnem doručení. Proti rozhodnutí o námitkách proti výkazu nedoplatků vydanému podle § 53 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. nelze podat odvolání.

Odstraňování tvrdosti

V rámci aplikace institutu odstranění tvrdosti se s účinností od 1. ledna 2022 zvýšila hranice penále, o kterém rozhodují Rozhodčí orgány zdravotní pojišťovny, z 20 000 Kč na 30 000 Kč. 

Rozhodčí orgán tak může odstraňovat tvrdosti, které by se vyskytly při vyměření přirážky k pojistnému nebo předepsání penále, jehož výše přesahuje 30 000 Kč. Od 1. 1. 2022 tak nelze podat žádost o odstranění tvrdosti při uložení pokuty. Institut odstranění tvrdosti se tedy nadále nevztahuje na pokutu, protože je ta ukládána v řízení o přestupku.

V případě žádosti o prominutí penále, které bylo stanoveno výkazem nedoplatků, může být žádost podána do 8 dnů ode dne jeho vykonatelnosti.

Rozhodnutí o odstranění tvrdosti je prvním úkonem v řízení. Na prominutí přirážky k pojistnému nebo penále není právní nárok. Proti rozhodnutí o odstranění tvrdosti nejsou přípustné odvolání ani obnova řízení.

Sjednání splátkového kalendáře

Pokud plátce aktuálně nemá dostatek prostředků na úhradu dluhů v plné výši, může si domluvit se zdravotní pojišťovnou sjednání splátkového kalendáře. Zdravotní pojišťovny vesměs celkem běžně sjednávají s dlužníky splácení (zpravidla pravomocných a vykonatelných) pohledávek formou splátkových kalendářů. Základním smyslem tohoto postupu zdravotních pojišťoven je jednak umožnit plátci určitou konsolidaci jeho vnitřní hospodářské situace, jednak je však při uzavírání takových dohod zapotřebí přihlížet k vývoji bilance systému veřejného zdravotního pojištění, jinými slovy, postupné úhrady by neměly zásadním způsobem narušit vyrovnanost systému veřejného zdravotního pojištění. Z pohledu jak věřitele (zdravotní pojišťovny), tak dlužníka je smysl tohoto postupu naplněn v případě, kdy plátce dojednaný harmonogram splátek dodrží.

Důvody pro postoj
zdravotní pojišťovny

Na uzavření dohody o splátkách dluhu není právní nárok, proto záleží na postoji zdravotní pojišťovny, zda ke sjednání splátkového kalendáře vůbec přistoupí. Racionálním důvodem pro povolení splátek dluhu může být například závažná osobní či firemní situace, druhotná platební neschopnost apod., přičemž se přihlíží i k tomu, zda se jedná o první případ splátek, v případě opakované žádosti o splátky se bere v úvahu platební morálka minulého období, především pak dodržení či nedodržení dříve sjednaných splátkových kalendářů. Naopak pádným důvodem pro nevyhovění žádosti o splátky mohou být zejména negativní zkušenosti z předcházejících let. Vždy platí, že zdravotní pojišťovna k uzavření splátkové dohody přistoupit může, ale také nemusí.

Jednotlivé splátky je plátce – dlužník povinen splácet samostatnými platbami na příslušné účty zdravotní pojišťovny.

Důsledky nedodržování
splátkového kalendáře

Sjednání splátek je vstřícným krokem zdravotní pojišťovny, která tak vcelku logicky očekává obdobný přístup i ze strany dlužícího subjektu. Zpravidla základními podmínkami splátkové dohody je:

•    včasné splácení jednotlivých splátek podle harmonogramu a

•    řádné placení běžného pojistného (záloh na pojistné u OSVČ)

Pokud plátce neplní jednu z těchto podmínek, má zdravotní pojišťovna právo odstoupit od sjednané dohody, vždy však záleží na konkrétně dohodnutých náležitostech, neboť každá ze zdravotních pojišťoven může mít „svoji“ podobu splátkového kalendáře.

Sazba penále beze změny

Pokud se plátce domnívá, že sjednáním splátkového kalendáře sníží svoje zatížení z titulu penále, pak je na zásadním omylu, neboť splácením dluhu ve splátkách se penále nesnižuje. Aktuálně se stanoví výše penále podle předpisů práva občanského o výši úroku z prodlení. Pokud by například podnikatel – dlužník řádně splácel jednotlivé částky dlužného pojistného, ale nehradil by běžné měsíční zálohy, nebo by tyto platil opožděně, vznikalo by nové penále.

Zástavní právo

Za účelem zvýšení efektivity vymáhání pohledávek mohou zdravotní pojišťovny zřizovat zástavní právo k majetku dlužníka pojistného nebo penále za podmínek stanovených občanským zákoníkem, pokud není zákonem stanoveno jinak. Bez bližší specifikace se v § 53d odst. 1 z. č. 48/1997 Sb. konstatuje, že hodnota zástavy nesmí být ve zcela zjevném nepoměru k hodnotě zajišťované pohledávky.

Týká-li se řízení o zřízení zástavního práva nemovité věci, která je předmětem evidence v katastru nemovitostí, zdravotní pojišťovna vyrozumí o vydání rozhodnutí o zřízení zástavního práva příslušný katastrální úřad, který zapíše k nemovitosti poznámku.

ZÁKON č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním pojištění

§ 8

Povinnost platit pojistné

... požitků, a za den ukončení zaměstnání se považuje den ukončení výkonu práce.

(3) Povinnost státu platit pojistné za pojištěnce vzniká dnem, kdy se stát podle § 7 stává plátcem pojistného. Tato povinnost zaniká dnem, ke kterému stát přestal být podle § 7 plátcem pojistného.

(4) Pojištěnec není povinen platit pojistné po dobu, kdy je dlouhodobě v cizině, pokud je v cizině zdravotně pojištěn a učinil o této skutečnosti u příslušné zdravotní pojišťovny písemné prohlášení. Povinnost platit pojistné však zaniká až dnem, který pojištěnec v prohlášení podle věty prvé uvedl, ne však dříve než dnem následujícím po dni, kdy toto prohlášení bylo doručeno příslušné zdravotní pojišťovně. Od stejného dne až do dne, kdy se pojištěnec u příslušné zdravotní pojišťovny opět přihlásil, nemá pojištěnec nárok na poskytování hrazených služeb. Současně s opětovným přihlášením u příslušné zdravotní pojišťovny je pojištěnec povinen této pojišťovně dodatečně předložit doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce. Pokud pojištěnec nepředloží příslušné zdravotní pojišťovně doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce, je povinen doplatit zpětně pojistné tak, jako by k odhlášení nedošlo; penále se v takovém případě nevymáhá. Jestliže pojištěnec předloží doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině, který nekryje celou dobu, kdy nebyl povinen platit pojistné v České republice podle věty první, je povinen doplatit zpětně pojistné za každý kalendářní měsíc, ve kterém zdravotní pojištění v cizině netrvalo po celý takový kalendářní měsíc; penále se v takovém případě nevymáhá. Další prohlášení podle věty první lze zdravotní pojišťovně podat nejdříve po uplynutí 2 celých kalendářních měsíců následujících po dni opětovného přihlášení. Za dlouhodobý pobyt v cizině se považuje nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců.

(5) Nezaplatí-li plátce pojistného pojistné ve stanovené výši a včas, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna vymáhat na dlužníkovi jeho zaplacení včetně penále.

(6) Penále se nevymáhá při dlouhodobém pobytu pojištěnce v cizině, před kterým neučinil písemné prohlášení podle odstavce 4, neplatil pojistné a po celou dobu pobytu v cizině nečerpal hrazené služby. V takovém případě je pojištěnec povinen předložit doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce, které kryje celou ...