Pojištěnci a „státní kategorie“

ve zdravotním pojištění

Kdo oznamuje zdravotní pojišťovně skutečnosti rozhodné pro povinnost státu platit pojistné? Má neplacené volno vliv na stanovení vyměřovacího základu zaměstnance? Je povinností OSVČ – „státního pojištěnce“ platit zálohy na pojistné?

Pojištěnec je prostřednictvím zaměstnavatele plátcem pojistného tehdy, jsou-li mu v zaměstnání zúčtovány příjmy ze závislé činnosti zdaňované podle § 6 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZDP“), nebo zakládá-li zúčtovaný příjem svojí výší účast na zdravotním pojištění, typicky při zaměstnání na základě některé z dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr. Pro účely zdravotního pojištění se za zaměstnance považují osoby ve smyslu ustanovení § 5 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, mimo výjimek zde taxativně vyjmenovaných v bodech č. 1. – 7.

Rozhodné období pro placení pojistného

Rozhodným obdobím, z něhož se zjišťuje vyměřovací základ zaměstnance, je kalendářní měsíc. Výše pojistného placeného zaměstnavatelem za zaměstnance je stanovena sazbou 13,5 % z vyměřovacího základu, kterým se rozumí úhrn příjmů ze závislé činnosti zdaňovaných podle § 6 ZDP, dle situace i s přihlédnutím k povinnosti dodržet minimální vyměřovací základ. Zaměstnavatel odvádí 2/3 pojistného, které je povinen hradit za sebe, a současně odvádí 1/3 pojistného, kterou je povinen hradit zaměstnanec, a to přímou srážkou z jeho mzdy. Zaměstnavatel je ze zákona oprávněn provést tuto srážku i bez souhlasu zaměstnance.

U OSVČ je rozhodným obdobím pro placení pojistného kalendářní měsíc. Vyměřovacím základem je sazba 50 % z daňového základu s případnou potřebou dodržet minimální vyměřovací základ, který v roce 2023 činí měsíčně 20 162 Kč.

Osoby, za které je plátcem pojistného stát

představují více než polovinu populace České republiky. Z této skutečnosti lze vyvozovat, že právní úprava řešící ve zdravotním pojištění tuto skupinu pojištěnců se dotýká širokého okruhu obyvatel, proto je zapotřebí věnovat dané problematice patřičnou pozornost.

Z hlediska placení pojistného a plnění ostatních zákonných povinností je totiž rozhodující, zda jsou tyto osoby zaměstnány či nikoliv. Pokud jsou pojištěnci, za které platí pojistné stát zaměstnáni, plní veškeré povinnosti vůči zdravotní pojišťovně zaměstnavatel. Příslušné skutečnosti však musí zaměstnanec zaměstnavateli oznámit a doložit. V opačném případě se takové osoby musejí o povinné náležitosti postarat samy, zejména pokud se týká placení pojistného v souvislosti se samostatnou výdělečnou činností včetně plnění oznamovací povinnosti, spočívající nejenom v povinnosti oznamovat zdravotní pojišťovně zahájení nebo ukončení samostatné výdělečné činnosti, ale rovněž oznamovat například i změny, důležité pro platbu pojistného státem (např. přiznání nebo odejmutí důchodu, pobírání rodičovského příspěvku, zahájení nebo ukončení studia apod.)

Zařazení osoby ve „státní kategorii“

Pokud je pojištěnec registrován v příslušném kalendářním měsíci u zdravotní pojišťovny v kategorii osob, za které platí pojistné stát (a to i po část tohoto kalendářního měsíce nebo třeba i jen jeden den), má v tomto kalendářním měsíci svůj pojistný vztah vyřešen. To znamená, že se o placení pojistného v tomto měsíci starat nemusí.

Osoba, za kterou platí pojistné stát – zaměstnanec

Zaměstnávání osob, za které platí pojistné stát, má svá četná specifika, kdy zaměstnavatel musí při zaměstnávání takové osoby respektovat v právních podmínkách roku 2023 zejména následující skutečnosti:

•    vyměřovacím základem těchto zaměstnanců je dosažený hrubý příjem bez povinnosti dopočtu a doplatku pojistného do minimálního vyměřovacího základu 17 300 Kč,

•    odpočet od dosaženého příjmu může v souladu s ustanovením § 3 odst. 7 zákona č. 592/1992 Sb. uplatňovat pouze zaměstnavatel zaměstnávající více než 50 % osob se zdravotním postižením z celkového průměrného přepočteného počtu svých zaměstnanců, a to pouze u poživatelů invalidního důchodu bez ohledu na stupeň invalidity,

•    z hlediska placení pojistného představují ve zdravotní pojištění zvláštní kategorii zejména osoby celodenně osobně a řádně pečující alespoň o jedno dítě do sedmi let věku nebo nejméně o dvě děti do patnácti let věku. Za tyto osoby platí stát pojistné pouze v případě, že nemají v příslušném kalendářním měsíci příjem ze zaměstnání nebo ze své samostatné výdělečné činnosti. Pokud příjem vykazují, stát za ně v daném měsíci pojistné neplatí a vyměřovacím základem je dosažený příjem;

•    v případě poskytnutí neplaceného volna po celý kalendářní měsíc se pojistné neodvádí, což platí i při takto vykázané neomluvené absenci,

•    skutečnosti rozhodné pro platbu pojistného státem oznamuje zdravotní pojišťovně v zákonné osmidenní lhůtě zaměstnavatel na základě zaměstnancova sdělení.

Osoba, za kterou platí pojistné stát – podnikatel

Osoby samostatně výdělečně činné, za které je ve zdravotním pojištění plátcem pojistného stát, mají v českém podnikatelském spektru poměrně široké zastoupení. Kromě podnikajících poživatelů důchodu se jedná například o studenty, osoby na rodičovské dovolené a další skupiny pojištěnců. Na základě vlastních zkušeností mohu konstatovat, že právě tyto osoby se hůře orientují v různorodé spleti právních norem a proto dochází v takových případech k problémům či nejasnostem, což má přímý dopad jak na tyto samostatně výdělečně činné osoby, tak na jejich zdravotní pojišťovny.

Jaké jsou povinnosti těchto osob ve zdravotním pojištění?

V návaznosti na platnou právní úpravu si musejí tyto podnikající osoby uvědomit zejména následující skutečnosti:

•    řádné a včasné plnění oznamovací povinnosti, tj. oznamování zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti vždy v osmidenní lhůtě, jakož i oznamování skutečností rozhodných pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za pojištěnce pojistné (např. přiznání nebo odejmutí důchodu, zahájení a ukončení pobírání rodičovského příspěvku aj.), pokud toto neučinil případný zaměstnavatel,

•    placení záloh na pojistné ve druhém a v dalších letech samostatné výdělečné činnosti, pokud tato povinnost pro podnikající osobu vyplývá. Ze zákona není povinností platit zálohy na pojistné u osob, za které současně hradí pojistné stát, v prvním kalendářním roce jejich samostatné výdělečné činnosti;

•    pravidelné podávání Přehledu o výši daňového základu a zaplacených zálohách na pojistné za příslušný kalendářní rok (případně zdravotním pojišťovnám – pokud podnikatel změní v průběhu roku zdravotní pojišťovnu) ve stanovených termínech,

•    na rozdíl od zaměstnavatele a zaměstnance (viz podmínky výše uvedené) nemají tyto osoby nárok na uplatnění odpočtu od dosaženého příjmu.

Osoba, za kterou platí pojistné stát – souběh zaměstnání se samostatnou výdělečnou činností

V případě souběhu těchto výdělečných činností vycházejí pojištěnec i zaměstnavatel z výše uvedeného, kdy rozhodující okolností je z hlediska placení pojistného odvod pojistného ze skutečné výše příjmu v zaměstnání (za kalendářní měsíc), resp. z 50 % daňového základu v samostatné výdělečné činnosti (za kalendářní rok).

Na výši vyměřovacího základu zaměstnance, za kterého současně platí pojistné i stát, nemá vliv například doba nemoci, nástup do zaměstnání v průběhu kalendářního měsíce, souběžné další zaměstnání apod. Pokud je pojištěnec evidován u zdravotní pojišťovny jako osoba, za kterou platí pojistné stát, alespoň po část měsíce, není (resp. nemůže být) v tomto měsíci ve zdravotním pojištění osobou bez zdanitelných příjmů.

Je-li v tomto souběhu činností samostatná výdělečná činnost vedlejším zdrojem příjmů, není povinností OSVČ platit zálohy na pojistné.