Pojištěnci ve zdravotním pojištění
– práva a povinnosti

Má pacient právo znát jméno a příjmení zdravotnických pracovníků poskytujících zdravotní služby? Jaké podmínky platí pro pojištěnce při výběru zdravotní pojišťovny? Jak se určuje výše náhrady nákladů za zdravotní služby čerpané v cizině? Kdy se vrací průkaz pojištěnce?

Účasti v českém systému veřejného zdravotního pojištění ze zákona povinně podléhají kupříkladu:

-    osoby, které mají na území České republiky trvalý pobyt a

-    osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky

Novelou č. 274/2021 Sb. je pojištěncem podle zákona č. 48/1997 Sb. také například osoba, které bylo vydáno povolení k dlouhodobému pobytu na území České republiky za účelem vědeckého výzkumu, které byl udělen azyl nebo doplňková ochrana na území České republiky aj.

Samostatnou kapitolu pak představuje v návaznosti na výkon výdělečné činnosti posuzování osob ze států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko), ze Švýcarska nebo ze Spojeného království ve smyslu koordinačních nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009, případně postup podle podmínek daných dvoustrannými mezistátními smlouvami o sociálním zabezpečení, vztahujícími se i na oblast zdravotního pojištění.

Osoby relevantně účastné českého systému veřejného zdravotní pojištění tak nabývají práv a povinností stanovených českou právní úpravou, případně v návaznosti na nařízení Evropské unie.

Z uvedeného tak plyne, že i osoby ze zahraničí, které se z titulu výkonu výdělečné činnosti u českého zaměstnavatele stávají účastníky českého systému veřejného zdravotního pojištění, mohou uplatňovat zákonná práva, což například znamená, že osoba ze státu Evropské unie zaměstnaná u českého zaměstnavatele si může vybrat, u které zdravotní pojišťovny si přeje být pojištěna. Jinak také řečeno, zaměstnavatel nemůže tyto osoby nutit, aby byly povinně pojištěny u jedné zdravotní pojišťovny.

Oblast práv a povinností, ať už pacienta nebo pojištěnce, určují ve zdravotním pojištění především tyto právní předpisy:

-    zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů,

-    zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách),

-    zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách,

-    zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě,

     všechny ve znění pozdějších předpisů. Tyto právní normy představují legislativní základnu, která řeší jak požadavky a nároky na poskytovatele zdravotních služeb ve vztahu k pojištěncům-pacientům, tak současně deklaruje práva pojištěnců, kteří jsou těchto služeb účastni, resp. je využívají.

Hrazenými službami jsou v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem č. 48/1997 Sb. zdravotní péče preventivní, dispenzární, diagnostická, léčebná, lékárenská, klinickofarmaceutická, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebně rehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní a zdravotní péče o dárce krve, tkání a buněk nebo orgánů související s jejich odběrem, a to ve všech formách jejího poskytování podle zákona o zdravotních službách apod.

ZDRAVOTNÍ SLUŽBY LZE PACIENTOVI POSKYTNOUT pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, není-li zákonem o zdravotních službách stanoveno jinak.

Pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni a při poskytování těchto služeb má právo například:

-    na úctu, důstojné zacházení, na ohleduplnost a respektování soukromí při poskytování zdravotních služeb v souladu s charakterem poskytovaných zdravotních služeb,

-    zvolit si poskytovatele oprávněného k poskytnutí zdravotních služeb, které odpovídají zdravotním potřebám pacienta, a zdravotnické zařízení, pokud zákon o zdravotních službách nebo jiné právní předpisy nestanoví jinak,

-    vyžádat si konzultační služby od jiného poskytovatele, popřípadě zdravotnického pracovníka, než který mu poskytuje zdravotní služby; to neplatí, jde-li o poskytování neodkladné péče nebo o osoby ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence,

-    být seznámen s vnitřním řádem zdravotnického zařízení lůžkové nebo jednodenní péče,

-    na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, popřípadě osoby určené zákonným zástupcem, pěstouna nebo jiné osoby, do jejíž péče byl pacient na základě rozhodnutí soudu nebo jiného orgánu svěřen, je-li nezletilou osobou,

-    nepřetržitou přítomnost opatrovníka, popřípadě osoby určené opatrovníkem, je-li osobou, jejíž svéprávnost je omezena tak, že není způsobilá posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí,

-    přítomnost osoby blízké nebo osoby určené pacientem, a to v souladu s jinými právními předpisy a vnitřním řádem, a nenaruší-li přítomnost těchto osob poskytnutí zdravotních služeb; to neplatí, jde-li o osoby ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence,

-    být předem informován o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění a o způsobu jejich úhrady, pokud to jeho zdravotní stav umožňuje,

-    znát jméno, popřípadě jména, a příjmení zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků přímo zúčastněných na poskytování zdravotních služeb a osob připravujících se u poskytovatele na výkon zdravotnického povolání, které jsou při poskytování zdravotních služeb přítomny, popřípadě provádějí činnosti, které jsou součástí výuky.

POVINNOSTI PACIENTA - Podle zákona o zdravotních službách je pacient při poskytování zdravotních služeb povinen například:

-    dodržovat navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas,

-    řídit se vnitřním řádem,

-    uhradit poskytovateli cenu poskytnutých zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění nebo jiných zdrojů, které mu byly poskytnuty s jeho souhlasem,

-    pravdivě informovat ošetřujícího zdravotnického pracovníka o dosavadním vývoji zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb,

-    nepožívat během hospitalizace alkohol nebo jiné návykové látky a podrobit se na základě rozhodnutí ošetřujícího lékaře v odůvodněných případech vyšetřením za účelem prokázání, zda je nebo není pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek.

Práva pojištěnců veřejného zdravotního pojištění

Jedním ze základních práv občanů – pojištěnců českého systému veřejného zdravotního pojištění daných zejména zákonem č. 48/1997 Sb. je právo na poskytování hrazených služeb v rozsahu a za podmínek tímto zákonem stanovených. Ze zdravotního pojištění se hradí služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení. Pojištěnec má právo například na:

-    výběr zdravotní pojišťovny

-    výběr poskytovatele zdravotních služeb, který je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně, a na výběr zdravotnického zařízení tohoto poskytovatele, v případě registrujícího poskytovatele může toto právo uplatnit jednou za 3 měsíce,

-    časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny,

-    léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely bez přímé úhrady, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely hrazené ze zdravotního pojištění a předepsané v souladu s tímto zákonem; to platí i v případech, kdy poskytovatel lékárenské péče nemá se zdravotní pojišťovnou pojištěnce dosud uzavřenou smlouvu,

-    poskytnutí informací od zdravotní pojišťovny o jemu poskytnutých hrazených službách,

-    vystavení dokladu o zaplacení regulačního poplatku podle § 16a z. č. 48/1997 Sb.,

-    vystavení dokladu o zaplacení doplatku za vydání částečně hrazeného léčivého přípravku nebo částečně hrazené potraviny pro zvláštní lékařské účely poskytovatelem lékárenské péče, za poskytnutí částečně hrazeného zvlášť účtovaného léčivého přípravku poskytnutého poskytovatelem zdravotních služeb nebo za vydání částečně hrazeného zdravotnického prostředku osobou oprávněnou vydávat zdravotnické prostředky podle zákona o zdravotnických prostředcích,

-    uhrazení částky přesahující limit pro doplatky za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely podle § 16b zdravotní pojišťovnou ve lhůtě podle § 16b odst. 2 cit. zákona

-    náhradu nákladů, které vynaložil na neodkladnou zdravotní péči čerpanou v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takové péče, pokud by byla poskytnuta na území České republiky,

Cizinou se rozumí veškeré území mimo území České republiky. Pojištěnci se vždy nahrazuje pouze částka, která by byla za čerpané zdravotní služby hrazena kompetentní zdravotní pojišťovnou na území České republiky, přičemž nahrazená částka nesmí přesáhnout částku, která byla na poskytnuté zdravotní služby skutečně vynaložena.

-    náhradu nákladů, které vynaložil na zdravotní služby čerpané ve státě aplikujícím nařízení Evropské unie (viz výše), pokud jde o zdravotní služby, které by byly při poskytnutí na území České republiky hrazeny ze zdravotního pojištění, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky,

Pojištěnec má právo na náhradu nákladů za jakékoliv zdravotní služby čerpané například v členském státě Evropské unie, avšak pouze v případě, že se jedná o zdravotní služby hrazené na území České republiky. Pojištěnci se vždy nahrazuje pouze částka, která by byla za čerpané zdravotní služby hrazena na území České republiky, přičemž nahrazená částka nesmí přesáhnout částku, která byla na poskytnuté zdravotní služby skutečně vynaložena.

-    na informace týkající se možností čerpat zdravotní služby v jiných členských státech Evropské unie.

V souvislosti s možností čerpat zdravotní služby v jiném členském státě aplikujícím koordinační nařízení Evropské unie je zakotveno právo pojištěnce na potřebné informace, na jejichž základě by mohl využít svých práv v rámci volného pohybu po členských státech EU. Informace o čerpání zdravotních služeb poskytne také Kancelář zdravotního pojištění, z.s., která je sdružením právnických osob (zdravotních pojišťoven). Hlavním úkolem této instituce je však především zajišťování agendy přeúčtování nákladů za zdravotní služby čerpané podle nařízení č. 883/2004 a nařízení č. 987/2009 a mezinárodních smluv.

Má-li pojištěnec za to, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., může podat stížnost podle zákona o zdravotních službách. Jedná se o právo dané zákonem, tudíž záleží výhradně na vůli pojištěnce, zda tohoto svého práva využije.

Občan má rovněž právo na bezplatné vydání průkazu pojištěnce, který slouží zároveň jako Evropský průkaz zdravotního pojištění. Na základě tohoto českého průkazu má český občan za stanovených podmínek nárok na poskytnutí plné zdravotní péče (hrazených služeb) na území České republiky a na poskytnutí nezbytné zdravotní péče na území států s působností koordinačních nařízení Evropské unie č. 883/2004 a 987/2009. S ohledem na výše uvedené postupují podle těchto pravidel občané a instituce ze států Evropské unie včetně Norska, Islandu, Lichtenštejnska, Švýcarska a také Spojeného království.

Poznámka:

Povinnosti pojištěnců veřejného zdravotního pojištění

I ve zdravotním pojištění má pojištěnec celou řadu povinností vůči zdravotní pojišťovně a při porušení některých z nich mu může být (resp. povinně bude) uložena majetková sankce – pokuta nebo penále. Pokuta jakož i penále jsou pojištěnci ukládány ve správním řízení – správním rozhodnutím, tzv. platebním výměrem. Alternativně lze vyměřit dlužné pojistné a penále výkazem nedoplatků.

Mezi základní povinnosti pojištěnce především patří:

-    plnit oznamovací povinnost. Například pojištěnec, který má na území ČR trvalý pobyt a v rámci kalendářního měsíce není ani jeden den zaměstnancem ani OSVČ a ani není za něj plátcem pojistného stát, je povinen oznámit tuto skutečnost příslušné zdravotní pojišťovně do 8 dnů a platit pojistné jako osoba bez zdanitelných příjmů, sazbou 13,5 % z minimální mzdy, tedy v roce 2023 ve výši 2 336 Kč měsíčně.

Dále je pojištěnec povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně, rovněž ve lhůtě 8 dnů, skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné. Za zaměstnance plní tuto povinnost zaměstnavatel – na základě zaměstnancova sdělení a předložení příslušného dokladu zaměstnavateli.

Při nesplnění oznamovací povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 10 000 Kč.

-    sdělit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn, a rovněž je povinen do 8 dnů informovat svého zaměstnavatele, jestliže se stal během zaměstnání pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny. Přijetí těchto sdělení je zaměstnavatel povinen zaměstnanci písemně potvrdit. Zaměstnavatel má právo požadovat po zaměstnanci (nebo bývalém zaměstnanci) úhradu penále, které zaplatil v souvislosti s neoznámením nebo opožděným oznámením změny zdravotní pojišťovny pojištěncem (zaměstnancem). Vždy však lze požádat o prominutí vyměřeného penále.

-    hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, pokud právní úprava zdravotního pojištění nestanoví jinak;

Jestliže např. OSVČ neplatí řádně zálohy na pojistné na zdravotní pojištění (případně neuhradí vypočtený doplatek pojistného), má příslušná zdravotní pojišťovna nárok nejen na nedoplatek pojistného, ale bude po této osobě povinně uplatňovat i penále.

-    poskytnout součinnost při poskytování zdravotních služeb a kontrole průběhu individuálního léčebného postupu a dodržovat poskytovatelem stanovený léčebný režim;

-    podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví tento zákon nebo obecně závazné právní předpisy;

-    dodržovat opatření směřující k odvrácení nemoci;

-    vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví;

-    prokazovat se při poskytování zdravotních služeb, s výjimkou poskytování léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, platným Evropským průkazem zdravotního pojištění nebo náhradním dokladem vydaným příslušnou zdravotní pojišťovnou;

-    oznámit do 8 dnů příslušné zdravotní pojišťovně ztrátu nebo poškození průkazu pojištěnce;

-    vrátit do 8 dnů příslušné zdravotní pojišťovně průkaz pojištěnce;

•    při zániku zdravotního pojištění podle § 3 odst. 2 písm. b) a c) zákona č. 48/1997 Sb.,

•    při změně zdravotní pojišťovny,

•    při dlouhodobém pobytu v zahraničí (musí se jednat o nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců) nebo při výkonu výdělečné činnosti v jiném státě podle výše uvedených koordinačních nařízení EU

-    při změně zdravotní pojišťovny předložit nově zvolené zdravotní pojišťovně doklad o výši záloh na pojistné vypočtených z vyměřovacího základu, jde-li o osobu samostatně výdělečně činnou;

-    hradit poskytovateli (mimo zákonných výjimek) regulační poplatky podle § 16a z. č. 48/1997 Sb. Pojištěnec, případně jeho zákonný zástupce, je povinen hradit poskytovateli regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství.

Fyzická osoba se dopustí přestupku tím, že se při poskytování hrazených služeb prokáže průkazem pojištěnce zdravotní pojišťovny, přestože v té době jejím pojištěncem nebyla. Za tento přestupek může zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až 5 000 Kč.

Podle ustanovení § 12 písm. k) je pojištěnec povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně změny jména, příjmení, trvalého pobytu nebo rodného čísla, a to do 30 dnů ode dne, kdy ke změně došlo; pokud se pojištěnec v místě trvalého pobytu nezdržuje, je povinen příslušné zdravotní pojišťovně oznámit také adresu místa pobytu na území České republiky, kde se převážně zdržuje.

Při porušení této povinnosti může zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci ve správním řízení pokutu až do výše 500 Kč. Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy příslušná zdravotní pojišťovna zjistila porušení povinnosti, nejdéle však do 3 let ode dne, kdy k porušení povinnosti došlo.

Ing. Antonín Daněk

§ 16a zákona č. 48/1997 Sb.

Regulační poplatky

(1) Pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je povinen hradit poskytovateli regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství (dále jen "pohotovostní služba").

(2) Regulační poplatek podle odstavce 1 se neplatí,

a) jde-li o pojištěnce umístěné ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy nebo ochranné výchovy nebo umístěné k výkonu ústavní výchovy v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo jde-li o pojištěnce umístěné na základě rozhodnutí soudu v zařízeních pro děti vyžadující okamžitou pomoc nebo pojištěnce svěřené rozhodnutím soudu do pěstounské péče, poručnické péče nebo péče jiné osoby podle jiného právního předpisu,

b) jde-li o pojištěnce, který se prokáže rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce, která je mu poskytována podle jiného právního předpisu, ne starším 30 dnů,

c) jde-li o pojištěnce, kterému jsou podle jiného právního předpisu poskytovány pobytové sociální služby v domovech pro osoby se zdravotním postižením, domovech pro seniory, domovech se zvláštním režimem nebo ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče, pokud u tohoto pojištěnce po úhradě za ubytování a stravu činí stanovený zůstatek ve výši alespoň 15 % jeho příjmu méně než 800 Kč nebo pokud nemá žádný příjem; tuto skutečnost prokazuje pojištěnec potvrzením ne starším než 30 dnů, které je na jeho žádost povinen vydat poskytovatel sociálních služeb, nebo

d) pokud v rámci pohotovostní služby ošetřující lékař shledal, že stav pojištěnce vyžaduje hospitalizaci.

(3) Regulační poplatek je příjmem poskytovatele, který regulační poplatek vybral. Poskytovatel je povinen použít vybrané regulační poplatky na úhradu nákladů spojených s provozem a modernizací zdravotnického zařízení, ve kterém byla...