Pojištěnec
a jeho zdravotní pojišťovna

Občan s trvalým pobytem
na území České republiky ve vztahu ke zdravotní pojišťovně

Taková osoba musí mít právě z titulu trvalého pobytu řešen ve zdravotním pojištění svůj pojistný vztah zařazením do některé (tedy alespoň jedné) z těchto kategorií:

•    zaměstnanec v zaměstnání s příjmy ze závislé činnosti, zdaňovanými podle § 6 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění p.p. (dále jen „ZDP), případně s příjmy u dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr zakládajících povinnost odvodu pojistného zaměstnavatelem,

•    osoba samostatně výdělečně činná (alternativně s možností výkonu podnikatelské činnosti v paušálním režimu),

•    osoba, za kterou platí pojistné stát,

•    osoba bez zdanitelných příjmů

kdy je přípustný i souběh některých kategorií, například výkon výdělečné činnosti s evidencí v kategorii osob, za které je plátcem pojistného stát.

Aby měl občan svůj pojistný vztah relevantně vyřešen, postačí, když bude u zdravotní pojišťovny evidován v některé z prvních tří výše uvedených kategorií (tedy zjednodušeně zaměstnanec, osoba samostatně výdělečně činná, osoba, za kterou platí pojistné stát) alespoň po část kalendářního měsíce, v příslušném měsíci dokonce postačí i jen jeden den registrace v některé z těchto kategorií.

Pokud pojištěnec nevyužije v kalendářním měsíci ani jednu z těchto tří možností a nepřihlásí se sám u zdravotní pojišťovny do kategorie osoba bez zdanitelných příjmů, pohlíží se na něj jako na osobu bez plátce pojistného, čímž mu vzniká ve zdravotním pojištění docela vážný problém.

Je pravdou, že řešení chyb občanů – pojištěnců je běžnou součástí agendy pracovníků zdravotní pojišťovny. Dochází k tomu, že pojištěnci z neznalosti nebo někdy dokonce úmyslně porušují zákony, což (často zbytečně) přidělává práci jak pracovníkům zdravotní pojišťovny, tak samotnému pojištěnci. S určitou nadsázkou, někdy jeden člověk dokáže zaměstnat půlku pojišťovny.

Pokud občan poruší zákon, pak vězte, že zdravotní pojišťovna to zjistí, a to prakticky vždy. Zdravotní pojišťovny totiž mají v současné době velkou legislativní podporu třeba v tom smyslu, že kromě práva na výkon kontrolní činnosti mohou pro dané účely spolupracovat s jinými orgány a institucemi obdobného zaměření (například s finančními úřady nebo správami sociálního zabezpečení). Jejich úsilí je vydatně podpořeno i desetiletou promlčecí dobou, takže na zjištění a vyřešení případných nesrovnalostí a prohřešků mají dlouhých 10 let, což by mimo jiné mělo být i jasným signálem k tomu, aby pojištěnci vůči zdravotní pojišťovně nic nepodcenili a k plnění svých povinností ve zdravotním pojištění přistupovali nanejvýš odpovědně.

Samostatná výdělečná činnost
pojištěnce při souběhu se zaměstnáním

vedlejším zdrojem příjmů, musí se podnikatel přihlásit u zdravotní pojišťovny do osmi dnů jako OSVČ, zálohy platit nemusí. Za neoznámení zahájení nebo ukončení podnikání může zdravotní pojišťovna uložit pokutu až 10 000 Kč. Pojištěnec si s ohledem na reálnou výši příjmů a jejich očekávaný vývoj sám určuje, která činnost – tedy zaměstnání nebo podnikání – bude pro něj při tomto souběhu hlavním zdrojem příjmů.

V rámci spolupráce s jinými orgány (viz výše) zdravotní pojišťovna snadno zjistí, že pojištěnec podal daňové přiznání nebo Přehled správě sociálního zabezpečení, ve kterém vykázal daňový základ podle § 7 ZDP, ovšem Přehled jako OSVČ zdravotní pojišťovně za příslušný kalendářní rok nedodal. Následné kroky zdravotní pojišťovny pak na sebe nenechají dlouho čekat.

Není-li zdravotní pojišťovně oznámeno ukončení podnikání, pak je pojištěnec nadále veden v jejím registru jako OSVČ a proto bude zdravotní pojišťovna nadále požadovat placení záloh, je-li to povinností OSVČ, bude očekávat podání Přehled za příslušný kalendářní rok apod.

Takzvanými samopláteckými
skupinami osob jsou ve zdravotním pojištění

osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů. Pokud OSVČ neplatí zálohy (je-li to jejich povinností) včetně případného doplatku pojistného a pokud osoby bez zdanitelných příjmů neplatí pojistné (což je v roce 2023 měsíční částka 2 336 Kč), nezůstane takový přístup bez odezvy a zdravotní pojišťovna zpravidla bezodkladně začne činit patřičné kroky k tomu, aby finanční prostředky, na které má ze zákona nárok, získala.

Jak při změně zdravotní pojišťovny?

Jestliže se pojištěnec po zralé úvaze rozhodne změnit zdravotní pojišťovnu (což lze standardně učinit k 1. 1. nebo k 1. 7. kalendářního roku), pak musí:

•    sdělit tuto skutečnost do osmi dnů svému zaměstnavateli (zaměstnavatelům), aby ten mohl přesměrovat platby pojistného na zaměstnancovu „novou“ zdravotní pojišťovnu,

•    ako OSVČ předložit té zdravotní pojišťovně, ke které přestupuje, tiskopis „Doklad pro OSVČ o výši záloh na pojistné“ (vystaví zdravotní pojišťovna, od které OSVČ odchází), na jehož základě budou podnikateli navedeny příslušné zálohy,

•    jako osoba, za kterou platí pojistné stát, oznámit zdravotní pojišťovně počátek nároku na platbu pojistného státem, pokud to neučiní případný zaměstnavatel,

•    jako osoba bez zdanitelných příjmů zaregistrovat se v této kategorii a začít platit pojistné ve prospěch té zdravotní pojišťovny, ke které přestoupil.

Vaši stávající zdravotní pojišťovnu určitě nepotěšíte, pokud se v podstatě těšíte dobrému zdraví, lékaře často nenavštěvujete, hodně vyděláváte a rozhodnete se přestoupit k jiné zdravotní pojišťovně.

Vznikne-li občanovi nárok
na zařazení do kategorie osob, za které platí pojistné stát

(viz § 7 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění p.p., například začne pobírat některý z důchodů, začne studovat, pečovat o závislou osobu apod.), je povinností oznámit tuto skutečnost zdravotní pojišťovně do osmi dnů.

Je-li pojištěnec zaměstnán a pokud sdělí a dokladuje tuto skutečnost svému zaměstnavateli, postupuje ji zaměstnavatel dále zdravotní pojišťovně prostřednictvím formuláře „Hromadné oznámení zaměstnavatele“. V opačném případě – tedy když zaměstnavatel takovou informaci neobdrží – přechází povinnost oznámení této změny na pojištěnce.

Neoznámením nebo opožděným oznámením nastalé změny vzniká příslušné zdravotní pojišťovně finanční újma, protože nemůže inkasovat od státu pravidelnou měsíční platbu pojistného (v roce 2024 se jedná o částku 2 085 Kč měsíčně za každého takového pojištěnce), přičemž tyto peníze nedostane zpětně.

Obdobně je důležité oznámit i ukončení „státní kategorie“, jinak pobírá zdravotní pojišťovna příslušné finanční prostředky neoprávněně.

Pokuta za neoznámení těchto skutečností může činit u pojištěnce až 10 000 Kč a u zaměstnavatele až 200 000 Kč. Pokutu uložit do dvou let ode dne, kdy zdravotní pojišťovna zjistila nesplnění oznamovací povinnosti plátcem pojistného, nejdéle však do pěti let od doby, kdy oznamovací povinnost měla být splněna.

Čím méně vynaloží zdravotní pojišťovna za pojištěnce na úhradu hrazených služeb vykázaných smluvními poskytovateli, tím lépe pro všechny zúčastněné. Proto by měli pojištěnci pečovat a své zdraví jako o hodnotu z nejcennějších. Mezi povinnosti pojištěnce patří například dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí a vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví. Pojištěnec je dále povinen například podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví zákon č. 48/1997 Sb. nebo obecně závazné právní předpisy a také poskytnout součinnost při poskytování zdravotních služeb a kontrole průběhu individuálního léčebného postupu a dodržovat poskytovatelem stanovený léčebný režim.

Komunikace se zdravotní
pojišťovnou

Aby mohly zdravotní pojišťovny bezproblémově plnit svoji funkci v oblasti správce prostředků veřejného zdravotního pojištění, musejí mít ve své informační databázi správná data. Z tohoto důvodu je pojištěnec povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně změnu jména, příjmení, trvalého pobytu nebo rodného čísla, a to do 30 dnů ode dne, kdy ke změně došlo; pokud se pojištěnec v místě trvalého pobytu nezdržuje, je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně také adresu místa pobytu na území České republiky, kde se převážně zdržuje. Za porušení některé z těchto povinností může zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až 500 Kč. 

Neoprávněné prokazování
se průkazem pojištěnce

Občas se stane, že se pojištěnec při čerpání hrazených služeb vykazuje průkazem pojištěnce té zdravotní pojišťovny, jejímž pojištěncem v tu dobu již nebyl. Tímto porušil ustanovení § 44 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., za což může zdravotní pojišťovna uložit pokutu až 5 000 Kč, neboť při změně zdravotní pojišťovny měl vrátit průkaz pojištěnce do osmi dnů té zdravotní pojišťovně, od které odešel.

Neplnění povinností fyzickou
osobou – zaměstnavatelem

Stane-li se fyzická osoba zaměstnavatelem, pak plní povinnosti vůči zdravotní pojišťovně nejen sama za sebe, ale i za své zaměstnance. To znamená, že se musí přihlásit u zdravotní pojišťovny (pojišťoven) jako zaměstnavatel, přihlašuje zaměstnance, odvádí za ně pojistné podle zákona a rovněž plní všechny další zákonné povinnosti. Pokud neodvede pojistné za zaměstnance v souladu se zákonem, vzniká jí navíc penále, za neoznámení změny u zaměstnanců nebo za nepodání Přehledu za zaměstnance může dostat pokutu atd.

Ing. Antonín Daněk