Pojištěnec bez plateb
zdravotního pojištění

Z jakého důvodu je pro občana-pojištěnce důležitý jeho trvalý pobyt na území České republiky? Postupuje se v případě nemoci zaměstnance trvající po celý kalendářní měsíc odlišně u pracovní smlouvy u při zaměstnání na základě některé z dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr? Kdy odvádějí pojistné „státní pojištěnci“?

Každá osoba s trvalým pobytem na území České republiky musí mít právě z titulu trvalého pobytu řešen ve zdravotním pojištění svůj pojistný vztah zařazením do některé (tedy alespoň jedné) z těchto kategorií:

-    zaměstnanec v zaměstnání s příjmy ze závislé činnosti, zdaňovanými podle § 6 z.č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, případně s příjmy alespoň v částce 4 500 Kč u dohody o pracovní činnosti nebo alespoň 11 500 Kč u dohody o provedení práce,

-    osoba samostatně výdělečně činná (s možností výkonu podnikatelské činnosti v paušálním režimu),

-    osoba, za kterou platí pojistné stát,

-    osoba bez zdanitelných příjmů,

kdy je přípustná i kombinace některých kategorií.

V této souvislosti je třeba si uvědomit, že rozhodným obdobím, v jehož rámci musí mít každá osoba své pojištění v pořádku, je kalendářní měsíc. Aby měl pojištěnec svůj pojistný vztah relevantně vyřešen, postačí, když bude u zdravotní pojišťovny evidován v některé z prvních tří výše uvedených kategorií (tedy zjednodušeně zaměstnanec, osoba samostatně výdělečně činná, osoba, za kterou platí pojistné stát) alespoň po část kalendářního měsíce, v příslušném měsíci dokonce postačí i jen jeden den registrace v některé z těchto kategorií. Pokud pojištěnec nevyužije v kalendářním měsíci ani jednu z těchto tří možností, bude osobou bez zdanitelných příjmů.

Jednou z povinností osob účastných v českém systému veřejného zdravotního pojištění je mj. přispívat pravidelnými platbami do tohoto systému. Od této povinnosti jsou osvobozeny některé skupiny osob, zejména pak pojištěnci, za které platí pojistné stát, ovšem pouze tehdy, pokud nevykonávají výdělečnou činnost. Základním smyslem fungování systému veřejného zdravotního pojištění je zákonný nárok občana na čerpání hrazených služeb podle zákona o veřejném zdravotním pojištění (z. č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů).

Reálnou možností vynětí z českého systému veřejného zdravotního pojištění je například:

-    výkon výdělečné činnosti (tj. zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti) v rámci Evropské unie, dále ve státech Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko), ve Švýcarsku, případně také ve Spojeném království ve smyslu koordinačních nařízení Evropské unie (č. 883/2004 a 987/2009),

-    dlouhodobý pobyt v zahraničí (musí se jednat o nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců).

Podívejme se v dalším textu na tři kategorie zdravotního pojištění v situaci, kdy občan-pojištěnec zdravotní pojišťovně žádné pojistné platit nebude. Těmito kategoriemi jsou zaměstnanci, osoby samostatně výdělečně činné a tzv. státní pojištěnci. V závěru si přiblížíme postup pojištěnce v případě, kdy je ve zdravotním pojištění osobou bez zdanitelných příjmů, která však pojistné platí.

Zaměstnanec

U zaměstnance (a zaměstnavatele jako plátce pojistného) najdeme několik specifických situací, kdy se zdravotní pojišťovně neodvede za rozhodné období kalendářního měsíce žádné pojistné, kdy tedy neplatí pojistné ani zaměstnanec, ani zaměstnavatel. Nejčastěji je to z důvodu překážky v práci na straně zaměstnance dle ustanovení § 191 a následujících zákoníku práce trvající po celý kalendářní měsíc.

Takovou překážkou je například:

-    dočasná pracovní neschopnost nebo karanténa,

-    mateřská nebo rodičovská dovolená (ve zdravotním pojištění také „státní kategorie“),

-    ošetřování dítěte mladšího 10 let nebo jiné fyzické osoby apod.

Trvá-li nemoc zaměstnance po celý kalendářní měsíc, pak u pracovní smlouvy platí tyto zásady:

-    vyměřovacím základem je 0 Kč neboli zaměstnavatel žádné pojistné neodvádí (výjimkou může být situace, kdy je do takového měsíce zaměstnanci například zúčtována odměna – při odměně nižší než minimální vyměřovací základ se dopočet do minima právě z důvodu celoměsíční nemoci jako překážky v práci na straně zaměstnance neprovádí)

-    nemocný zaměstnanec se v příslušném kalendářním měsíci započítává do celkového počtu osob jako zaměstnanců na Přehledu o platbě pojistného zaměstnavatele

-    z titulu zaměstnání má nemocný zaměstnanec řešen svůj pojistný vztah neboli u zdravotní pojišťovny nevznikne v takovém případě problém. Jinak tomu je například u dohody o pracovní činnosti nebo u dohody o provedení práce – pokud je tato osoba celý měsíc nemocná, a tudíž nemá žádný příjem, musí být jako zaměstnanec na takový měsíc odhlášena a pojištění u zdravotní pojišťovny si musí zajistit jiným způsobem. Takovou možností je například registrace v kategorii osob, za které je plátcem pojistného stát nebo placením pojistného jako osoba bez zdanitelných příjmů.

-    nemoc zaměstnance zaměstnavatel zdravotní pojišťovně neoznamuje, neschopenka je rozhodným dokladem pro odvod pojistného v návaznosti na minimální vyměřovací základ, resp. jeho poměrnou část.

Pokud však tato nepřítomnost v zaměstnání netrvá u zaměstnance po celý kalendářní měsíc, snižuje se minimální vyměřovací základ na poměrnou část podle počtu kalendářních dnů, kdy překážka v práci netrvala.

Příklad

Zaměstnankyně pracující na zkrácený pracovní úvazek na základě pracovní smlouvy je nemocná od 17. 3. 2025, nemoc skončí v dubnu. Za odpracované dny měsíce března si v hrubémvydělá 14 450 Kč.

Minimální vyměřovací základ zaměstnankyně, který musí být při odvodu pojistného dodržen, se zkracuje na období prvních 16 kalendářních dnů měsíce března, kdy překážka v práci na straně zaměstnankyně netrvala, a činí 10 735,48 Kč (20 800 Kč × 16 dní / 31 dní). Provedeným výpočtem je poměrná část minimálního vyměřovacího základu dodržena a zaměstnavatel tak odvede pojistné ze zúčtovaného příjmu14 450 Kč. K dopočtu do minima 20 800 Kč není v takových případech důvod.

Kdyby činil vyměřovací základ za měsíc březen alespoň 20 800 Kč, odvádělo by se pojistné z dosaženého příjmu, například i v situaci, kdyby zaměstnání netrvalo po celý kalendářní měsíc.

Žádné pojistné zaměstnavatel neodvede ani tehdy, pokud zaměstnanec nemá žádný příjem a současně patří mezi osoby, pro které neplatí ve zdravotním pojištění minimální vyměřovací základ podle § 3 odst. 8 z. č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Takže zaměstnavatel žádné pojistné neodvede například tehdy, když:

-    zaměstnanec má celý kalendářní měsíc neplacené volno a současně je OSVČ, přičemž je pro něj v daném souběhu samostatná výdělečná činnost hlavním zdrojem příjmů s placením alespoň minimálních záloh, což zaměstnavateli dokladuje čestným prohlášením nebo

-    má po celý kalendářní měsíc neplacené volno a je osobou, za kterou současně platí pojistné stát.

Stejné podmínky identicky platí i tehdy, je-li takovému zaměstnanci namísto neplaceného volna vykázána neomluvená absence.

Osoba samostatně výdělečně činná

Ve zdravotním pojištění registrujeme několik případů (situací), kdy není povinností OSVČ platit zálohy ve zdravotním pojištění. Nejsou-li tedy zálohy placeny, pak OSVČ pojistné uhradí jednorázovou platbou ve lhůtě do osmi od podání Přehledu za podmínky, že tato povinnost vznikne.

Zálohy se neplatí u podnikajících osob, za které je ve zdravotním pojištění plátcem pojistného stát (viz dále) v prvním kalendářním roce jejich samostatné výdělečné činnosti. Vykážou-li však tyto osoby za rok 2025 (ve kterém začnou podnikat) kladný daňový základ, zálohy již v příštím roce 2026 platit budou, a to od měsíce podání Přehledu podle výše daňového základu za rok 2025. Pro OSVČ - státní pojištěnce neplatí povinnost hradit alespoň minimální zálohy, takže výše zálohy může být třeba 1 100 Kč.

Zálohy na pojistné se neplatí (není to povinností) za kalendářní měsíce, v nichž byla OSVČ uznána po celý kalendářní měsíc neschopnou práce nebo jí byla nařízena karanténa podle zvláštních právních předpisů. Tuto skutečnost však musí OSVČ zdravotní pojišťovně průkazně doložit, průkazně doložit neschopenkou, protože následně dochází, protože následně dochází v informačním systému zdravotní pojišťovny k úpravě výše zálohy na nulovou hodnotu na období těch kalendářních měsíců, ve kterých nemoc trvá po celý měsíc. V dané souvislosti také platí, že pojistné se sice hradí i za měsíce, kdy je OSVČ nemocná, nicméně zvýhodnění OSVČ spočívá ve skutečnosti, že pokud OSVČ měla nárok na výplatu nemocenského (nebo peněžité pomoci v mateřství) po celý kalendářní měsíc, nemusí být při ročním zúčtování dodržen za tento měsíc minimální vyměřovací základ.

V měsících, ve kterých je OSVČ současně zaměstnancem a samostatná výdělečná činnost není hlavním zdrojem jejích příjmů, není povinností platit zálohy na pojistné. Taková situace vychází z předpokladu, že zaměstnání je hlavním zdrojem příjmů pojištěnce neboli v zaměstnání je v roce 2025 odváděno pojistné nejméně z vyměřovacího základu 20 800 Kč a zaměstnání trvá po celý příslušný kalendářní měsíc.

Mezi „státní pojištěnce“,

neboli osoby, za které je plátcem pojistného na zdravotní pojištění stát, řadíme dle ustanovení § 7 odst. 1 z. č. 48/1997 Sb., například poživatele důchodů (starobních, invalidních ve všech třech stupních, vdovských, vdoveckých, sirotčích), nezaopatřené děti, ženy na mateřské a osoby na rodičovské dovolené, uchazeče o zaměstnání a další. V České republice patří do této kategorie více než polovina populace.

Osoba, za kterou je ve zdravotním pojištění plátcem pojistného stát, neplatí žádné pojistné, s jedinou výjimkou – pokud je současně výdělečně činná. V případě zaměstnání hradí pojistné zaměstnavatel, při samostatné výdělečné činnosti platí podmínky stanovené zákonem č. 592/1992 Sb.

Zásadním zvýhodněním všech „státních pojištěnců“ při jejich výdělečné činnosti je skutečnost, že:

-    zaměstnavatelé nemusejí dodržet při odvodu pojistného minimální vyměřovací základ a vyměřovacím základem zaměstnance je dosažený příjem, tedy částka i nižší než 20 800 Kč,

-    vyměřovacím základem je u těchto OSVČ sazba 50 % daňového základu bez nutnosti respektovat minimum platné ve zdravotním pojištění pro OSVČ

v obou případech za podmínky, že registrace ve „státní kategorii“ trvá u zaměstnance po celý kalendářní měsíc a u OSVČ po celý kalendářní rok.

Avšak obdobně jako třeba v případě překážek v práci na straně zaměstnance (viz výše uvedený příklad) se minimální vyměřovací základ poměrně snižuje i tehdy, pokud registrace pojištěnce v kategorii hrazené státem netrvá po celý kalendářní měsíc.

Osoba bez zdanitelných příjmů

Je-li pojištěnec zařazen u zdravotní pojišťovny v této kategorii, pak pojistné platí vždy, a to za každý měsíc evidence v této kategorii. Svým způsobem je výhodou, že i když pojištěnec přispívá do systému pouze částkou ve výši 13,5 % z minimální mzdy (v roce 2025 tedy měsíčně 2 808 Kč), má podle zákona o veřejném zdravotním pojištění nárok na plný rozsah hrazených služeb jako zaměstnanci nebo podnikatelé, kteří měsíčně třeba přispívají částkou několikanásobně vyšší.

Za osobu bez zdanitelných příjmů se považuje osoba s trvalým pobytem na území České republiky, která:

-    nemá svoji účast v systému veřejného zdravotního pojištění krytou některou z variant výdělečné činnosti (zaměstnání nebo podnikání ve smyslu právních předpisů platných ve zdravotním pojištění) a 

-    není osobou, za kterou platí pojistné stát (viz výše) a ani

-    není vyňata z českého systému veřejného zdravotního pojištění, nejčastěji z důvodů, které jsou výše uvedené.

Pokud je pojištěnec registrován u zdravotní pojišťovny v průběhu kalendářního měsíce alespoň jeden den buď jako zaměstnanec nebo jako osoba samostatně výdělečně činná anebo je zařazen v některé ze skupin osob, za které platí pojistné stát, není (přesněji nemůže být) v tomto měsíci osobou bez zdanitelných příjmů.

Osoba bez plátce pojistného

Je-li pojištěnec registrován u své zdravotní pojišťovny v některé z výše uvedených kategorií, má tímto svůj pojistný vztah vyřešen, a pokud si jako samoplátce řádně platí pojistné, resp. zálohy na pojistné, nemusí mít v tomto směru žádné obavy. Nicméně se z nejrůznějších důvodů může stát, že má občan určité časové období pojištěním nepokryté. Zdravotní pojišťovna se nevěnuje situacím, kdy registrace v některé z kategorií zaměstnanec, osoba samostatně výdělečně činná a osoba, za kterou platí pojistné stát, trvá pouze po část příslušného kalendářního měsíce. V takovém případě má pojištěnec z pohledu zdravotního pojištění vyřešený celý tento měsíc, ke kolizi se zákonem nedochází. Avšak v případě, kdy tato „mezera“ trvá alespoň jeden celý kalendářní měsíc (což je pro účel posuzování pojistného vztahu rozhodné období), musí se již obě strany vzniklou situací zabývat.

V případě existence takového stavu (tj. alespoň jeden celý kalendářní měsíc pojištěním nekrytého období) zdravotní pojišťovna zpravidla nejprve upozorní pojištěnce na evidovanou nesrovnalost a současně jej vyzve k doložení příslušného dokladu, má-li takový k dispozici. Pokud se jedná o pouhé nedopatření, pak osoba dokladuje nárok na zařazení do příslušné kategorie například předložením pracovní smlouvy, případně zápočtového listu (je-li zaměstnání již ukončeno), dokladem o nároku na zařazení od kategorie osob, za které platí pojistné stát – například potvrzením o studiu, rozhodnutím o přiznání důchodu, potvrzením o pobírání rodičovského příspěvku, průkazem evidence uchazeče o zaměstnání apod. Doložením příslušného dokladu pak problém jako takový zaniká.

Odlišně je však nucena zdravotní pojišťovna postupovat v případech, kdy žádný (případně jiný) doklad výše uvedeného charakteru předložen není. U takového pojištěnce je pak v podstatě jediným relevantním postupem jeho zařazení jako osoby bez zdanitelných příjmů, jak je výše uvedeno.

Ing. Antonín Daněk