Povinnosti pojištěnce

ve zdravotním pojištění po změnách

Které osoby jsou ze zákona účastny v českém systému veřejného zdravotního pojištění? Je OSVČ povinna oznámit zdravotní pojišťovně přerušení podnikání? Jak vysokou pokutu může pojištěnci uložit zdravotní pojišťovna za porušení oznamovací povinnosti? Jaké jsou povinnosti pojištěnce při postupu podle koordinačních nařízení Evropské unie?

Být ze zákona zdravotně pojištěn neznamená pouze čerpat zdravotní péči, ale právní úprava zdravotního pojištění ukládá různé povinnosti, které musí plnit pojištěnec jako:

-    fyzická osoba,

-    zaměstnanec,

-    osoba samostatně výdělečně činná.

Zdravotní pojištění je v České republice podle zákona povinné:

a)  pro všechny osoby s trvalým pobytem na území ČR (bez ohledu na státní občanství) – pro určení příslušnosti k pojištění je v tomto směru kritérium trvalého pobytu zcela zásadní

b)  pro osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnány u zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR a v tomto zaměstnání jim plynou od zaměstnavatele příjmy ze závislé činnosti, zdaňované podle § 6 z. č. 586/­1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů

c)  od vstupu České republiky do Evropské unie k datu 1. 5. 2004 pro výdělečně činné osoby (zaměstnance nebo OSVČ) ze států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko), ze Švýcarska anebo také ze Spojeného království, pojištěné v ČR podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/­2004 a prováděcího nařízení č. 987/­2009.

     Účasten českého systému veřejného zdravotního pojištění je zaměstnanec ze „třetí země“ (Ukrajinci, Moldavané aj.), a to po dobu trvání zaměstnání u zaměstnavatele v České republice. OSVČ z této „třetí země“ však účast na veřejném zdravotním pojištění nevzniká, řešením jejich situace je sjednání komerčního zdravotního pojištění.

d)  pro osoby, na které se vztahují podmínky dvoustranné mezinárodní smlouvy a dohody. Některé smlouvy jsou, obdobně jako nařízení EU, založeny mj. na principu pojištění ve státě výkonu výdělečné činnosti – v poslední době byly uzavřeny takové smlouvy například s USA (Doplňková smlouva k platné Smlouvě o sociálním zabezpečení), Albánií, Tuniskem nebo Sýrií.

S účinností od 2. 8. 2021 je pojištěncem podle zákona č. 48/­1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, například osoba, které:

•    bylo vydáno povolení k dlouhodobému pobytu na území České republiky za účelem vědeckého výzkumu,

•    byl udělen azyl na území České republiky,

•    byla udělena doplňková ochrana na území České republiky a další (viz § 2 odst. 1 z. č. 48/­1997 Sb.).

Nejdůležitější povinnosti (a není jích zrovna málo) uvádíme v následujícím textu. Při jejich porušení může být pojištěnci uložena majetková sankce ve formě pokuty nebo penále.

MEZI ZÁKLADNÍ POVINNOSTI POJIŠTĚNCE VE ZDRAVOTNÍM POJIŠTĚNÍ PATŘÍ (po změnách provedených zákony č. 274/­2021 Sb. a 371/­2021 Sb.) především:

•    plnit oznamovací povinnost

-    například pojištěnec, který je osobou samostatně výdělečně činnou, je povinen oznámit zdravotní pojišťovně, u které je pojištěn, zahájení a ukončení podnikání, a to nejpozději do osmi dnů ode dne, kdy tuto činnost zahájil nebo ukončil. U osob podnikajících na základě živnostenského oprávnění lze tuto povinnost splnit i prostřednictvím Centrálního registračního místa obecního živnostenského úřadu vyplněním tiskopisu nazvaného Jednotný registrační formulář. Při souběžně prováděných aktivitách platí, že z titulu všech svých činností musí být občan pojištěn u jedné zdravotní pojišťovny. Doporučuje se oznámit zdravotní pojišťovně i přerušení podnikání, třebaže to ze zákona není povinností OSVČ. S účinností od 1. 1. 2021 může pojištěnec vstoupit do režimu tzv. paušální daně, kdy je v jedné platbě zaplacena daň a obě veřejnoprávní pojistná.

-    pojištěnec, který má na území České republiky trvalý pobyt a není v rámci celého kalendářního měsíce alespoň jeden den zaměstnancem nebo osobou samostatně výdělečně činnou, anebo není za něj plátcem pojistného stát, stává se na takový měsíc plátcem pojistného jako osoba bez zdanitelných příjmů, což zdravotní pojišťovně oznamuje taktéž do osmi dnů.

Dále je občan povinen sdělit své zdravotní pojišťovně, rovněž ve lhůtě osmi dnů, skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné, tedy například přiznání důchodu, pobírání rodičovského příspěvku, zahájení studia apod. U zaměstnance sděluje tyto skutečnosti zdravotní pojišťovně zaměstnavatel (na základě informace, kterou mu zaměstnanec podá a doloží).

Narození pojištěnce je jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen oznámit do osmi dnů ode dne narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození; není-li matka dítěte zdravotně pojištěna podle zákona č. 48/1997 Sb., oznámí zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník dítěte jeho narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěn otec dítěte v den jeho narození.

Při nesplnění oznamovací povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci sankci ve formě pokuty až do výše 10 000 Kč. Pokutu lze uložit do 2 let od dne, kdy zdravotní pojišťovna zjistila nesplnění oznamovací povinnosti plátcem pojistného, nejdéle však do 5 let od doby, kdy oznamovací povinnost měla být splněna.

•    sdělit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn a do osmi dnů informovat svého zaměstnavatele, jestliže se stal během zaměstnání pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny

     Zaměstnavatel má totiž ze zákona právo požadovat po zaměstnanci nebo i po bývalém zaměstnanci úhradu penále (na základě případně podané žádosti zdravotní pojišťovnou buď neprominutého nebo prominutého pouze částečně), které zaplatil v souvislosti s neoznámením nebo opožděným oznámením změny zdravotní pojišťovny jeho zaměstnancem.

•    hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, pokud tento zákon nestanoví jinak

     Jestliže například podnikatel jako osoba samostatně výdělečně činná neplatí zálohy na pojistné včas a ve správné výši, anebo příslušné pojistné neplatí osoba bez zdanitelných příjmů, má zdravotní pojišťovna nárok nejen na úhradu nedoplatku pojistného, ale bude po této osobě povinně uplatňovat i penále.

•    uhradit zaměstnavateli pojistné v případě poskytnutého neplaceného volna nebo při vykázané neomluvené absenci

     Pokud se zaměstnavatel dohodne se zaměstnancem na poskytnutí neplaceného volna například na celý kalendářní měsíc anebo zaměstnanec má po tuto dobu neomluvenou absenci, přičemž musí být při odvodu pojistného zaměstnavatelem dodržen minimální vyměřovací základ, postupuje se následovně: zaměstnanec uhradí příslušné pojistné zaměstnavateli (v hotovosti do pokladny, bezhotovostním převodem na účet) a zaměstnavatel toto pojistné odvede v rámci hromadné platby za všechny zaměstnance za příslušný kalendářní měsíc. 

•    vrátit do osmi dnů zdravotní pojišťovně průkaz pojištěnce při:

-    skončení trvalého pobytu na území České republiky,

-    změně zdravotní pojišťovny,

-    dlouhodobém pobytu v zahraničí – musí se jednat o nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců.

     U osoby bez trvalého pobytu se vrací průkaz pojištěnce například ke dni:

–   ukončení zaměstnání

–   skončení platnosti povolení k dlouhodobému pobytu za účelem vědeckého výzkumu

–   nabytí právní moci rozhodnutí o odnětí azylu nebo dnem zániku azylu

–   kdy Česká republika podle koordinačních nařízení nebo podle vyhlášené mezinárodní smlouvy, kterou je Česká republika vázána, přestala být příslušnou ke zdravotnímu pojištění; to platí obdobně i u osoby, jejíž nárok vyplývá z přímo použitelných předpisů Evropské unie nebo jde-li o osobu zaměstnanou, samostatně výdělečně činnou nebo osobu ponechávající si takové postavení a její rodinné příslušníky mající právo na rovné zacházení podle příslušných koordinačních nařízení Evropské unie

•    podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví zákon č. 48/­1997 Sb. nebo obecně závazné právní předpisy.

Pojištěnec je dále povinen:

-    dodržovat opatření směřující k odvrácení nemoci,

-    vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví,

-    prokazovat se při poskytování zdravotních služeb, s výjimkou poskytování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, platným průkazem pojištěnce nebo náhradním dokladem vydaným příslušnou zdravotní pojišťovnou. Zdravotní pojišťovna může uložit pokutu až do 5 000 Kč pojištěnci, který se při poskytování zdravotní péče dopustil přestupku tím způsobem, že se prokázal jejím průkazem pojištěnce, přestože v té době již jejím pojištěncem nebyl.

-    jako OSVČ předložit při změně zdravotní pojišťovny nově zvolené zdravotní pojišťovně doklad o výši záloh na pojistné vypočtených z vyměřovacího základu. Standardním způsobem lze zdravotní pojišťovnu změnit jednou za dvanáct měsíců s termíny přeregistrace k 1. dni kalendářního pololetí, tedy k 1. 1. a k 1. 7.

-    hradit zdravotnickému zařízení regulační poplatky podle zákona. Pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je (mimo výjimek) povinen hradit poskytovateli regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství.

Povinnosti vůči nařízením Evropské unie

Podle výše uvedených nařízení Evropské unie č. 883/­2004 a 987/­2009 má český pojištěnec povinnost informovat svoji českou zdravotní pojišťovnu o jakékoli změně situace, která má přímý vliv na uplatnění jeho nároků podle těchto koordinačních pravidel EU.

Při výkonu práv a povinností může být pojištěnec zastoupen

– například u nezletilých osob zákonným zástupcem nebo u osob zbavených způsobilosti k právním úkonům opatrovníkem. Zástupce musí své zmocnění doložit. Plná moc udělená k určitému úkonu nebo časově omezená nemusí být úředně ověřena. Naproti tomu, je-li zmocnění uděleno pro neurčitý počet řízení, pak se vyžaduje úřední ověření podpisu plné moci. Je-li zmocněncem advokát, je rozsah zmocnění určen zvláštním zákonem (zákon č. 85/­1996 Sb., o advokacii, ve znění pozdějších předpisů).

POKUTA A PENÁLE - Pokutu za porušení zákona zdravotní pojišťovna uložit může, ale také nemusí, vždy bude záležet na individuálním charakteru provinění s případnými dopady mj. do bilanční vyrovnanosti systému. Naproti tomu je zdravotní pojišťovna povinna uplatňovat (a v případě nezaplacení i vymáhat) jak dlužné pojistné, tak penále.

Penále za opožděné úhrady pojistného (záloh na pojistném u OSVČ) bylo do konce roku 2021 stanoveno sazbou 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení. Zákonem č. 286/­2021 Sb. se od 1. 1. 2022 stanoví výše penále podle předpisů práva občanského o výši úroku z prodlení.

Postupy ve zdravotním pojištění

Aby mohl být pojištěnec (který není zaměstnancem) takříkajíc „v klidu“, doporučuji čas od času kontaktovat zdravotní pojišťovnu a ověřit si, zda má v jejím informačním systému vše v pořádku. Pokud máte v úmyslu vykonávat výdělečnou činnost v rámci evropského prostoru podle nařízení EU č. 883/­2004 a 987/­2009, pak vždy musíte kontaktovat zdravotní pojišťovnu a dořešit odhlášení z českého systému veřejného zdravotního pojištění včetně dalšího postupu. Na vyměřené penále lze podat žádost o jeho prominutí, přičemž není povinností toto penále předem uhradit. Zdravotní pojišťovny rozhodují o každé podané žádosti individuálně.

Ing. Antonín Daněk

§ 6 zákona č. 586/1992 Sb.
citace na straně 48

Příjmy ze závislé činnosti

(1) Příjmy ze závislé činnosti jsou

a) plnění v podobě

1. příjmu ze současného nebo dřívějšího pracovněprávního, služebního nebo členského poměru a obdobného poměru, v nichž poplatník při výkonu práce pro plátce příjmu je povinen dbát příkazů plátce,

2. funkčního požitku,

b) příjmy za práci

1. člena družstva,

2. společníka společnosti s ručením omezeným,

3. komanditisty komanditní společnosti,

c) odměny

1. člena orgánu právnické osoby,

2. likvidátora,

d) příjmy plynoucí v souvislosti se současným, budoucím nebo dřívějším výkonem činnosti, ze které plynou příjmy podle písmen a) až c), bez ohledu na to, zda plynou od plátce, u kterého poplatník vykonává činnost, ze které plyne příjem ze závislé činnosti, nebo od plátce, u kterého poplatník tuto činnost nevykonává.

(2) Poplatník s příjmy ze závislé činnosti je dále označen jako „zaměstnanec“, plátce příjmu jako „zaměstnavatel“. Zaměstnavatelem je i poplatník uvedený v § 2 odst. 2 nebo v § 17 odst. 3, u kterého zaměstnanci vykonávají práci podle jeho příkazů, i když příjmy za tuto práci jsou na základě smluvního vztahu vypláceny prostřednictvím osoby se sídlem nebo bydlištěm v zahraničí. Z hlediska dalších ustanovení zákona se takto vyplácený příjem považuje za příjem vyplácený poplatníkem uvedeným v § 2 odst. 2 nebo v § 17 odst. 3. V případě, že v úhradách zaměstnavatele osobě se sídlem nebo bydlištěm v zahraničí s výjimkou osoby se sídlem nebo bydlištěm v jiném členském státě Evropské unie nebo státě tvořícím Evropský hospodářský prostor, která má na území České republiky organizační složku, jejímž předmětem činnosti je zprostředkování zaměstnání na základě povolení podle zákona upravujícího...