Povinnosti pojištěnce
důsledky jejich neplnění
Právní úprava zdravotního pojištění ukládá pojištěncům, účastníkům českého systému veřejného zdravotního pojištění, určité povinnosti. Jejich nesplnění může způsobit problémy i vážnější povahy, a to někdy i s finančními dopady jak pro samotného pojištěnce, tak v určitých situacích i pro jeho zaměstnavatele. Na které povinnosti se musí pojištěnci především zaměřit?
Řešení pojistného vztahu aneb
pojištění u zdravotní pojišťovny
Každá osoba s trvalým pobytem na území České republiky musí mít ve zdravotním pojištění vyřešen svůj pojistný vztah, neboli musí být u své zdravotní pojišťovny zařazena v alespoň jedné z možných kategorií. To znamená, že pokud pojištěnec není zaměstnancem, může být osobou samostatně výdělečně činnou (případně výkonem této činnosti v paušálním režimu), anebo může být registrován v kategorii osob, za které platí pojistné stát. Není-li využita ani jedna z těchto možností, stává se pojištěnec osobou bez zdanitelných příjmů a sám si platí pojistné, což je v roce 2025 částka 2 808 Kč měsíčně, přičemž má tato osoba nárok na poskytování hrazených služeb (zdravotní péče) ve stejném rozsahu jako například třeba zaměstnanci či podnikatelé, kteří mohou měsíčně platit částky i několikanásobně vyšší.
Nastane-li u pojištěnce situace, že není u zdravotní pojišťovny evidován v žádné kategorii, určitě jej tato úřední cestou o dané skutečnosti uvědomí, a pokud neobdrží žádnou reakci, zařadí posléze dotyčného ve svém informačním systému jako osobu bez zdanitelných příjmů. Povinnostem ve zdravotním pojištění uniknout prakticky nelze, neboť na vyřešení všech nesrovnalostí mají zdravotní pojišťovny dlouhou desetiletou promlčecí dobu, v jejímž rámci jsou uplatňovány zákonné nároky jak zdravotních pojišťoven, tak pojištěnců.
Zdravotní pojištění nemá pojištěnec vyřešené ani tehdy, pokud má pouze (jakkoli vysoké) příjmy podle § 8, 9 a 10 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, tedy pokud se jedná o příjmy z kapitálového majetku, z nájmu anebo o ostatní příjmy. Takže pokud pojištěnce třeba živí vysoké příjmy z nájmu nebytových prostor (kdy nemovitost není zapsána v obchodním majetku), přičemž nemá zaměstnání, nepodniká a ani není „státním pojištěncem“, musí si platit pojistné jako osoba bez zdanitelných příjmů.
Pojištěnec vedený u zdravotní pojišťovny jako osoba bez zdanitelných příjmů nemůže ani vykonávat výdělečnou činnost v rámci Evropské unie, včetně Norska, Islandu, Lichtenštejnska, Švýcarska, případně také ve Spojeném království, pracuje-li nebo podniká v některé z těchto zemí v duchu nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009. Avšak pokud bude taková osoba pracovat v tzv. třetích zemích, tedy mimo tyto státy, může mít účast v českém systému veřejného zdravotního pojištění vyřešenou právě kategorií osoby bez zdanitelných příjmů. Alternativně lze využít institutu dlouhodobého pobytu pojištěnce v cizině podle § 8 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění p.p.
Pojištěnec se sám musí starat o to, aby měl svoji registraci u zdravotní pojišťovny řádně zajištěnu některou z variant výše popsaných. Z tohoto pohledu je ideální být zaměstnancem, protože za zaměstnanou osobu plní ve zdravotním pojištění veškeré povinnosti zaměstnavatel, který zaměstnance u zdravotní pojišťovny přihlašuje a současně za něho odvádí podle zákona pojistné.
Jestliže na pojištěnce „zbyla“
kategorie osoby bez zdanitelných příjmů,
musí se jako plátce pojistného sám přihlásit u zdravotní pojišťovny vyplněním tiskopisu nazvaného „Přihláška a evidenční list pojištěnce“. Za nesplnění této povinnosti může zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až 10 000 Kč. Kdyby pojištěnec neplatil v roce 2025 měsíční pojistné 2 808 Kč, bude zdravotní pojišťovna uplatňovat dlužné pojistné a penále.
Do konce roku 2021 činila sazba penále 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení.
Zákonem č. 286/2021 Sb. se od 1. 1. 2022 stanoví výše penále podle předpisů práva občanského o výši úroku z prodlení. Výše penále se nemění ani v případě sjednání splátkového kalendáře na úhradu dlužného pojistného.
Oznámení změny
zdravotní pojišťovny
Ve smyslu ustanovení § 12 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb. je zaměstnanec povinen oznámit svému zaměstnavateli v zákonné osmidenní lhůtě změnu zdravotní pojišťovny v průběhu zaměstnání, a to především s ohledem na skutečnost, že zaměstnavatel musí následně přesměrovat platby pojistného na zaměstnancovu „novou“ zdravotní pojišťovnu. Pokud zaměstnanec (a to i bývalý) tuto svoji zákonnou povinnost nesplní, vzniká zaměstnavateli – hromadnému plátci – u zaměstnancovy bývalé zdravotní pojišťovny přeplatek na pojistném. Naopak zdravotní pojišťovna, které platby řádně náležejí, bude po zaměstnavateli (neboť ten je v takovém případě partnerem zdravotní pojišťovny z hlediska placení pojistného) uplatňovat dlužné pojistné včetně penále. V této souvislosti nesmí zaměstnavatel opomenout přihlásit (odhlásit) zaměstnance u dotčených zdravotních pojišťoven k příslušným datům prostřednictvím kódů „P“ („O“), jakož i podat za příslušné měsíce opravné Přehledy o platbě pojistného zaměstnavatele, pokud k chybnému odvodu pojistného došlo.
Přijetí sdělení zaměstnance o změně zdravotní pojišťovny je zaměstnavatel povinen pojištěnci písemně potvrdit. Obdobně potvrzuje zaměstnavatel zaměstnanci písemně i sdělení příslušnosti ke zdravotní pojišťovně ke dni jeho nástupu do zaměstnání.
Zaměstnavatel má právo požadovat po zaměstnanci (dokonce i po bývalém zaměstnanci) úhradu penále, které zaplatil v souvislosti s neoznámením nebo opožděným oznámením změny zdravotní pojišťovny pojištěncem – zaměstnancem. Vždy však může zaměstnavatel o prominutí vyměřeného penále požádat (v rámci institutu odstranění tvrdosti), aniž by byl povinen toto penále předem uhradit.
Oznámení „státní kategorie“
Pokud jsou pojištěnci, za které platí pojistné stát zaměstnáni, plní veškeré povinnosti vůči zdravotní pojišťovně zaměstnavatel. Zaměstnavatel oznamuje zdravotní pojišťovně počátek (a také ukončení) evidence pojištěnce v kategorii osob, za které platí pojistné stát, a tedy tím návazně vznik, resp. zánik nároku zdravotní pojišťovny na platbu pojistného státem. Příslušnou skutečnost však musí zaměstnanec zaměstnavateli oznámit a doložit. V opačném případě se takové osoby musejí o povinné náležitosti, tedy o oznámení „státní kategorie“ postarat samy. Pojištěnci tak oznamují zdravotní pojišťovně například přiznání (nebo také odejmutí) důchodu, období pobírání rodičovského příspěvku, zahájení nebo ukončení studia apod., pokud toto oznámení prokazatelně neprovedl jejich zaměstnavatel.
Pokud je pojištěnec registrován v příslušném kalendářním měsíci u zdravotní pojišťovny v kategorii osob, za které platí pojistné stát (a to i po část tohoto kalendářního měsíce nebo třeba i jen jeden den), má v tomto kalendářním měsíci svůj pojistný vztah vyřešen. To znamená, že se o placení pojistného v tomto měsíci starat nemusí. Značně specifickou kategorii představují ve zdravotním pojištění osoby celodenně osobně a řádně pečující alespoň o jedno dítě do 7 let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku. Podmínka celodenní osobní a řádné péče se považuje za splněnou jen tehdy, pokud se jedná o osobní, řádnou a celodenní péči, tj. dítě není svěřeno do péče jiné osobě, třeba i z rodiny.
Podmínky této péče jsou splněny tehdy, pokud:
• dítě předškolního věku není umístěno v jeslích (mateřské škole), popřípadě v obdobném zařízení na dobu, která převyšuje 4 hodiny denně, nebo
• dítě plnící povinnou školní docházku není umístěno v zařízení s týdenním či celoročním pobytem, což je i školní družina.
Do této kategorie může být zařazena pouze jedna osoba, a to otec nebo matka dítěte, nebo osoba, která převzala dítě do trvalé péče nahrazující péči rodičů.
Taková osoba může být registrována v kategorii, za kterou platí pojistné stát, pouze v případě, kdy nemá příjem ze zaměstnání nebo ze své samostatné výdělečné činnosti. Pokud takový příjem vykazuje, stát pojistné neplatí, avšak při splnění zákonných podmínek je tato osoba zvýhodněna v tom smyslu, že zaměstnavatel nemusí při odvodu pojistného dodržet minimální vyměřovací základ dle ustanovení § 3 odst. 8 písm. c) zákona č. 592/1992 Sb., ve znění p.p.
Z uvedeného tedy vyplývá, že pokud má takto pečující osoba příjmy z výdělečné činnosti, nemůže za ni současně platit pojistné stát.
Není-li zdravotní pojišťovně oznámena „státní kategorie“ (ať už zaměstnavatelem nebo pojištěncem), přichází tato o pravidelnou měsíční platbu pojistného od státu, což je v roce 2025 měsíčně částka 2 127 Kč. A protože tyto platby nelze nárokovat se zpětnou platností, vzniká zdravotní pojišťovně reálná finanční újma. Tuto ztrátu si může „kompenzovat“ uložením pokuty vůči subjektu, který tuto chybu zavinil. Pojištěnci může být uložena pokuta až 10 000 Kč a zaměstnavateli až 200 000 Kč.
Komunikace zaměstnance
se zaměstnavatelem v návaznosti na stanovené minimum
Odvod pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu (tj. z minimální mzdy), resp. alespoň z jeho poměrné části musí být ve zdravotním pojištění zajištěn zaměstnavatelem v případě, kdy se na zaměstnance a zaměstnavatele jako plátce pojistného tato povinnost vztahuje.
Naopak, patří-li zaměstnanec po celý kalendářní měsíc do některé ze skupin, u kterých nemusí být ve smyslu ustanovení § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb. zákonné minimum dodrženo, odvádí zaměstnavatel pojistné ze skutečné výše zúčtovaného příjmu, případně může být vyměřovací základ i v nulové hodnotě. Aby mohl zaměstnavatel odvádět pojistné ze skutečné výše příjmu, musí mít k dispozici doklad, který jej k takovému postupu opravňuje a tento předloží i případné kontrole ze zdravotní pojišťovny. Takovým dokladem je například rozhodnutí ČSSZ o přiznání důchodu, potvrzení školy o studiu, potvrzení jiného zaměstnavatele, že za zaměstnance odvádí pojistné alespoň z minimálního vyměřovacího základu, čestné prohlášení zaměstnance, že je současně OSVČ a platí ve zdravotním pojištění alespoň minimální zálohy apod.
V případech, kdy je příjem zaměstnance nižší než minimální mzda 20 800 Kč, je každopádně nutností komunikace zaměstnavatele se zaměstnancem. Zaměstnavatel si musí – primárně ve svém zájmu – prověřit, zda může (na základě dokladu) odvádět pojistné z příjmu nižšího než je stanovené minimum, anebo zda musí provádět dopočet a doplatek pojistného tak, aby bylo odvedeno alespoň minimální pojistné.
Pokud zaměstnavatel takto správně nepostupuje, doměří zdravotní pojišťovna při kontrole dlužné pojistné a bude odůvodněně požadovat i úhradu penále.
OSVČ a platby záloh na pojistné
Pokud je pro OSVČ její samostatná výdělečná činnost jediným (resp. při souběhu se zaměstnáním hlavním) zdrojem příjmů, je její povinností pravidelné placení záloh na pojistné. Nalezneme však výjimky, kdy tyto zálohy nemusejí být placeny.
Zálohy na pojistné se neplatí (není to povinností) za kalendářní měsíce, v nichž byla OSVČ uznána po celý kalendářní měsíc neschopnou práce nebo jí byla nařízena karanténa podle zvláštních právních předpisů. Tuto skutečnost však musí OSVČ zdravotní pojišťovně průkazně doložit (dokladem o pracovní neschopnosti), protože následně dochází v informačním systému zdravotní pojišťovny k úpravě výše zálohy na nulovou hodnotu na období těch kalendářních měsíců, ve kterých nemoc trvá po celý měsíc.
V měsících, ve kterých je OSVČ je současně zaměstnancem a samostatná výdělečná činnost není hlavním zdrojem jejích příjmů, není povinností platit zálohy na pojistné. Taková situace vychází z předpokladu, že zaměstnání je hlavním zdrojem příjmů pojištěnce, neboli v zaměstnání je v roce 2025 odváděno pojistné nejméně z vyměřovacího základu 20 800 Kč a zaměstnání trvá po celý příslušný kalendářní měsíc.
OSVČ, za které je ve zdravotním pojištění plátcem pojistného stát, jsou taxativně vyjmenovány v ustanovení § 7 odst. 1 z. č. 48/1997 Sb. a mají při placení pojistného tato dvě základní zvýhodnění:
• v prvním kalendářním roce své samostatné výdělečné činnosti nemusejí (ale mohou) platit zálohy na pojistné a
• nemusejí dodržet minimální vyměřovací základ, to znamená, že pojistné za rozhodné období kalendářního roku odvádějí stanovenou sazbou 13,5 % z 50 % daňového základu
Vykážou-li však tyto osoby za rok 2025 kladný hospodářský výsledek (daňový základ), zálohy již v příštím roce 2026 platit budou, a to podle výše dosaženého daňového základu, tedy bez povinnosti placení minimálních záloh OSVČ.
Neplacení záloh způsobí vznik dlužného pojistného a penále. Ve zdravotním pojištění vzniká penále i tehdy, je-li úhrada provedena opožděně nebo v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem.
Dlužné pojistné se musí uhradit
Každý plátce, tedy zaměstnavatel, OSVČ nebo osoba bez zdanitelných příjmů, musí bez jakýchkoli výhrad plně uhradit příslušné pojistné (zálohy na pojistné u OSVČ). Je zcela vyloučeno, aby zdravotní pojišťovna odsouhlasila pozdější úhradu nebo nějakou platbu odpustila.
Podáním žádosti o odstranění tvrdosti dává plátce zdravotní pojišťovně na vědomí, že nenamítá správnosti vyměřeného penále co do důvodu a výše, ale obrací se na ni se žádostí o prominutí vyměřeného penále cestou odstranění tvrdosti. V těchto případech o žádosti o prominutí penále nepřesahujícího 30 000 Kč rozhodují zdravotní pojišťovny, u částek penále nad 30 000 Kč pak rozhoduje jejich Rozhodčí orgán.
V žádosti by měl plátce vždy uvést argumenty, které v dané záležitosti hovoří v jeho prospěch, resp. popsat a okomentovat okolnosti, které vznik penále zapříčinily. Každá podaná žádost je zdravotní pojišťovnou (zpravidla k tomuto účelu ustanovenou komisí) individuálně posuzována a po zvážení všech skutečností je penále buď prominuto v plné výši, prominuto částečně anebo není prominuto vůbec.
Pokud má plátce v úmyslu požádat o prominutí vyčísleného penále, není jeho povinností toto penále předem uhradit.
