Povinnosti zaměstnance

ve zdravotním pojištění

Kdy může občan-pojištěnec změnit zdravotní pojišťovnu? V jakých lhůtách je zapotřebí podat zdravotní pojišťovně žádost o prominutí vyměřeného penále? Jaké jsou pro pojištěnce možnosti oznámení „státní kategorie“? Kdy se osoba nepovažuje ve zdravotním pojištění za zaměstnance?

I když má pojištěnec relevantně vyřešen svůj pojistný vztah zaměstnáním, kdy za něj plní zákonné povinnosti zaměstnavatel, nutně musí zaměstnavateli oznámit změnu zdravotní pojišťovny a dále mu sděluje a dokladuje skutečnost rozhodnou pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné, pokud příslušnou informaci nepodá zdravotní pojišťovně sám.

Dva standardní termíny pro změnu zdravotní pojišťovny

Zdravotní pojišťovnu lze změnit jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k 1. dni kalendářního pololetí. Přihlášku opatřenou podpisem je pojištěnec, jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen podat vybrané zdravotní pojišťovně v průběhu kalendářního pololetí bezprostředně předcházejícího tomu, ve kterém má ke změně zdravotní pojišťovny dojít, nejpozději 3 měsíce před požadovaným dnem změny. To znamená, že přihláška se podává od 1. 1. do 31. 3., aby byl pojištěnec přehlášen k 1. 7. téhož roku, nebo od 1. 7. do 30. 9., aby byl přehlášen k 1. 1. roku následujícího. Ve druhém a ve čtvrtém čtvrtletí kalendářního roku přihlášku k jiné zdravotní pojišťovně podat nelze. Přihlášku ke změně zdravotní pojišťovny lze podat pouze jednu v kalendářním roce; k případným dalším přihláškám se již nepřihlíží, a to ani tehdy, jsou-li podány ve stanovené lhůtě.

Odvádění pojistného nesprávné zdravotní pojišťovně

Zaměstnavatel se může setkat s tím, že mu zaměstnanec neoznámí v zákonné osmidenní lhůtě změnu zdravotní pojišťovny, jak bylo jeho povinností, a zaměstnavatel tudíž následně neohlásí tuto skutečnost příslušným zdravotním pojišťovnám. V důsledku tohoto zaměstnancova pochybení vzniká zaměstnavateli neodvádějícímu pojistné na zdravotní pojištění správné (tj. nové) zdravotní pojišťovně nedoplatek na pojistném, zakládající dále nárok na penále.

Sjednání nápravy

Jakmile zaměstnavatel zjistí, že mu zaměstnanec neoznámil (nebo opožděně oznámil) změnu zdravotní pojišťovny, musí neprodleně učinit následující:

– na formuláři Hromadné oznámení zaměstnavatele sdělit kódem „P“ zaměstnancově nové zdravotní pojišťovně, od kterého data (zpětně) je povinen platit zdravotní pojišťovně za zaměstnance pojistné a současně se odhlásit od platby pojistného u bývalé zdravotní pojišťovny kódem „O“,

•    dle možností urychleně doplatit dlužné pojistné správné zdravotní pojišťovně, neboť existující dlužná částka pojistného zakládá nárok zdravotní pojišťovny na penále, přičemž teprve dnem úhrady dluhu na pojistném v plné výši přestává penále běžet,

•    požádat o vrácení přeplatku pojistného zaměstnancovu bývalou zdravotní pojišťovnu, případně lze vyrovnání vzniklého přeplatku vyřešit v následujícím měsíci (měsících) snížením odváděné částky pojistného o výši přeplatku – o tomto způsobu řešení přeplatku je zapotřebí, resp. je vhodné, zdravotní pojišťovnu informovat. Zdravotní pojišťovna je povinna vrátit přeplatek v rámci měsíční lhůty za předpokladu, že neeviduje vůči plátci-zaměstnavateli splatný závazek.

Prominutí penále ve zdravotním pojištění

Důsledkem odvádění pojistného nesprávné zdravotní pojišťovně je vznik dlužného pojistného a penále u té zdravotní pojišťovny, které měly platby pojistného náležet. O prominutí vyměřeného penále může zaměstnavatel zdravotní pojišťovnu vždy požádat, a to v rámci institutu odstranění tvrdosti.

Žádost o prominutí penále lze podat nejpozději do nabytí právní moci rozhodnutí (platebního výměru), kterým byla vyměřena přirážka k pojistnému nebo předepsáno penále. V praxi to znamená, že žádost o prominutí penále (v rámci aplikace institutu odstranění tvrdosti) může, resp. musí, být podána v patnáctidenní lhůtě od doručení platebního výměru. Pouze v případech, kdy se dodatečně objeví nové skutečnosti, které plátce pojistného bez vlastního zavinění nemohl uplatnit do dne nabytí právní moci rozhodnutí, může být žádost o odstranění tvrdosti podána i později, nejpozději však do tří let od nabytí právní moci rozhodnutí.

V případě penále stanoveného výkazem nedoplatků je zapotřebí podat žádost o jeho prominutí do 8 dnů ode dne jeho vykonatelnosti, tj. ode dne obdržení. O prominutí vyměřeného penále lze požádat například i na základě zaslaného vyúčtování poté, co zaměstnavatel dlužné pojistné v plné výši uhradí. V tomto případě není pro podání žádosti stanovena lhůta.

Oznamování skutečností rozhodných pro platbu pojistného státem

Dostáváme se ke druhé důležité povinnosti pojištěnce-zaměstnance.

Dle § 10 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění p.p., je pojištěnec povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně nejpozději do osmi dnů skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné podle § 7 cit zákona. Za osoby zaměstnané plní tuto povinnost zaměstnavatel, pokud jsou mu tyto skutečnosti známy a zaměstnancem doloženy. Za osoby s omezenou svéprávností plní tuto povinnost jejich zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník. Za účelem správnosti dat v informačním systému zdravotní pojišťovny je pojištěnec povinen předložit doklad o zahájení a ukončení evidence v kategorii osob, za které je plátcem pojistného stát. Pojištěnec tak oznamuje například přiznání a odejmutí důchodu, zahájení nebo ukončení studia, období pobírání rodičovského příspěvku nebo třeba období péče o závislou osobu.

Jestliže zdravotní pojišťovna informaci o „státní kategorii“ nemá, pak přichází o pravidelnou platbu pojistného od státu, což je v roce 2024 měsíčně částka 2 085 Kč. 

Hromadné oznámení zaměstnavatele a používané kódy

Ke splnění oznamovací povinnosti používají zaměstnavatelé formulář „Hromadné oznámení zaměstnavatele“ včetně Poučení, ve kterém jsou blíže rozvedeny funkce jednotlivých písmenných kódů. Plnění oznamovací povinnosti není vázáno na účast zaměstnance na nemocenském pojištění, ale zdravotní pojištění má pro tento účel svoji speciální právní úpravu, zakotvenou v ustanovení § 8 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb.

Přijímá-li zaměstnavatel zaměstnance s nárokem na zařazení do „státní kategorie“, oznamuje zdravotní pojišťovně nejen nástup zaměstnance do zaměstnání, ale i skutečnost, že za tohoto zaměstnance je současně plátcem pojistného i stát. Ze strany zaměstnavatele je však zapotřebí tyto skutečnosti od zaměstnance při nástupu do zaměstnání zjistit.

Kupříkladu se jedná o nástup studenta během studia na brigádu v období prázdnin (kódy „P a „G“) nebo zaměstnávání poživatele důchodu (kódy „P“ a „D“), případně ženy na rodičovské dovolené nebo jako příjemce rodičovského příspěvku (kódy „P“ a „M“). K nástupu zaměstnance současně vedeného u úřadu práce jako uchazeče o zaměstnání použije zaměstnavatel současně kódy „P“ a „I“.

Pokud žena nastupuje na mateřskou dovolenou a zároveň končí pracovní poměr, použijí se současně kódy „M“ a „O“. V případě pokračování pracovního poměru oznámí zaměstnavatel pouze nástup na mateřskou dovolenou kódem „M“.

Je-li zaměstnanci přiznán důchod a současně rozváže pracovní poměr, použije zaměstnavatel k oznámení ukončení zaměstnání kód „O“ a na dalším řádku oznámí kódem „D“ začátek povinnosti státu platit pojistné.

Je pravdou, že pro oznámení některých skutečností není na formuláři Hromadné oznámení zaměstnavatele určen kód, kdy se například jedná o:

•    osoby závislé na péči jiné osoby ve stupni závislosti II, III a IV,

•    osoby pečující o tyto osoby,

•    osoby pečující o osoby mladší 10 let, které jsou závislé na péči jiné osoby ve stupni I (lehká závislost),

ve smyslu ustanovení § 7 odst. 1 písm. g) zákona č. 48/1997 Sb.

V těchto situacích by měl zaměstnavatel vhodným a srozumitelným způsobem popsat nárok zaměstnance zařazení do této „státní kategorie“, nejlépe s přiložením kopie příslušného dokladu z okresní správy sociálního zabezpečení, případně v dané věci kontaktovat zdravotní pojišťovnu.

Obdobně postupuje zaměstnavatel i tehdy, je-li zaměstnanec vzat do vazby nebo nastupuje výkon trestu odnětí svobody.

Porušení zákonné povinnosti – ochrana zaměstnavatele

Je-li pojištěnec zaměstnán a oznámí zaměstnavateli skutečnosti rozhodné pro platbu pojistného státem, zaměstnavatel pak následně dál předává tyto informace zdravotní pojišťovně. Dochází k situacím, že zaměstnanec tuto důležitou skutečnost zaměstnavateli prostě neoznámí nebo ji oznámí opožděně. Mzdová účetní pak bývá na rozpacích, jak postupovat například tehdy, když zaměstnanec oznámí přiznání některého z důchodů třeba se zpožděním jednoho roku.

V takovém případě přichází zdravotní pojišťovna nenávratně o platby pojistného od státu, nicméně v žádném případě není na místě váhat a oznámení o přiznání důchodu je nutné ihned zaslat na příslušnou zdravotní pojišťovnu. To znamená kódem „D“ na formuláři Hromadné oznámení zaměstnavatele informovat zdravotní pojišťovnu o tom, zaměstnanec je poživatelem důchodu, s uvedením data skutečného přiznání důchodu. Současně bychom však doporučili, aby si mzdová účetní učinila svůj soukromý „Úřední záznam“ o tom, že k určitému datu takové sdělení obdržela, nejlépe i s podpisem dotyčného zaměstnance. V takových případech nelze vyloučit, že zdravotní pojišťovna může za provinění této povahy uložit zaměstnavateli, který je partnerem zdravotní pojišťovny při plnění zákonných povinností, sankční postih ve formě pokuty.

Zpětné přiznání důchodu

Zaměstnanec jako pojištěnec má právo požádat o přiznání důchodu se zpětnou platností. Z hlediska placení pojistného má pro zaměstnavatele dodatečné oznámení o přiznání důchodu praktický význam v situaci, kdy je zaměstnanci zúčtován příjem nižší než minimální vyměřovací základ, případně i u příjmu nižšího než poměrná část minima. Naproti tomu je však oznámení takové změny zásadně důležité pro platby pojistného státem.

Pokud nastane situace, kdy je zaměstnavateli doručen doklad o přiznání důchodu jeho zaměstnanci se zpětnou platností (rozhodnutí České správy sociálního zabezpečení), pak musí z pohledu zdravotního pojištění neprodleně oznámit zdravotní pojišťovně kódem „D“ na formuláři Hromadné oznámení zaměstnavatele, tj. zpětně, zařazení zaměstnance mezi osoby, za které je plátcem pojistného stát. Jestliže se zaměstnavatel například v srpnu dozví, že byl zaměstnanci přiznán invalidní důchod k 26. 1., použije kód „D“ k tomuto datu, nikoli k datu, kdy se o této skutečnosti dozvěděl. V této souvislosti bychom doporučili informovat zdravotní pojišťovnu vhodnou formou (třeba poznámkou na formuláři Hromadné oznámení zaměstnavatele) o tom, že důchod byl přiznán se zpětnou platností.

Osoby, které se nepovažují ve zdravotním pojištění za zaměstnance

Z právní úpravy zdravotního pojištění vyplývá, že zaměstnavatel plní oznamovací povinnost (a také platí pojistné) u osob, které jsou ve zdravotním pojištění zaměstnanci. V této souvislosti je výjimkou situace, kdy se osoba nepovažuje z pohledu zdravotního pojištění za zaměstnance podle ustanovení § 5 písm. a) bodů 1. – 7. zákona č. 48/1997 Sb. Mezi tyto výjimky řadíme třeba členy okrskových volebních komisí nebo příjmy žáků nebo studentů pouze ze závislé činnosti za práci z praktického výcviku. A jako výjimku, kdy osoba není ve zdravotním pojištění zaměstnancem registrujeme třeba skutečnost, když příjem na některou z dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr nedosáhne částky zakládající účast na nemocenském (a na zdravotním) pojištění. To znamená, když například příjem na dohodu o pracovní činnosti nedosáhne 4 000 Kč. 

ZÁKON č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním
pojištění

§ 10

Oznamovací povinnost plátců pojistného

(1) Zaměstnavatel je povinen nejpozději do osmi dnů od vzniku skutečnosti, která se oznamuje, provést u příslušné zdravotní pojišťovny oznámení o:

a)  nástupu zaměstnance do zaměstnání (§ 2 odst. 3) a jeho ukončení; jde-li o pojištěnce podle § 2 odst. 1 písm. b), oznamuje též tuto skutečnost,

b)  změně zdravotní pojišťovny zaměstnancem, pokud mu tuto skutečnost sdělil; oznámení se provede odhlášením od placení pojistného u původní zdravotní pojišťovny a přihlᬚením k placení pojistného u zdravotní pojišťovny, kterou si zaměstnanec zvolil,

c)  skutečnostech rozhodných pro povinnost státu platit za zaměstnance pojistné, a to i v těch případech, kdy povinnost státu vznikla v době, kdy zaměstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady příjmu, jsou-li mu tyto skutečnosti známy.

O oznamovaných skutečnostech je zaměstnavatel povinen vést evidenci a dokumentaci. Při plnění oznamovací povinnosti sdě¬luje zaměstnavatel jméno, příjmení, trvalý pobyt a rodné číslo zaměstnance, případně jiné číslo pojištěnce.

(2) Zaměstnanec je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně skutečnosti podle předchozího odstavce neprodleně, zjistí-li, že jeho zaměstnavatel tuto povinnost nesplnil, nebo pokud údaje uvedené pod písmeny b) a c) svému zaměstnavateli nesdělil.

(3) Pojištěnec, který je osobou samostatně výdělečně činnou, je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti nejpozději do osmi dnů ode dne, kdy tuto činnost zahájil nebo ukončil. Pojištěnec, podni¬kající na základě živnostenského oprávnění, splní tuto povinnost i tehdy, učiní-li oznámení příslušnému živnostenskému úřadu. Pojištěnec splní povinnost oznámit zahájení nebo ukončení samostatné výdělečné činnosti i tehdy, učiní-li toto oznámení společně s podáním oznámení o vstupu do paušálního režimu nebo s podáním oznámení o ukončení paušálního režimu prostřednictvím orgánu Finanční správy České republiky správci registru všech pojištěnců veřejného zdravotního pojištění; povinnost je splněna dnem učinění oznámení orgánu Finanční správy České republiky.

(4) Pojištěnec je povinen do osmi dnů ode dne, kdy se stal pojištěncem podle ...