Přestupky, sankce a lhůty

ve zdravotním pojištění

Kterých přestupků se mohou dopustit subjekty činné ve zdravotním pojištění? Který právní předpis upravuje pro účely zdravotního pojištění běh lhůt a počítání času? V čem spočívá odlišnost mezi subjektivní a objektivní lhůtou? Lze podat žádost o odstranění tvrdosti v případě uložené pokuty?

Právní úprava českého systému veřejného zdravotního pojištění

definuje povinnosti plátců pojistného, které jsou zakotveny zejména v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů a v zákoně č. 592/1992 Sb., o pojistné na veřejné zdravotní pojištění, oba ve znění pozdějších předpisů. Souvisejícími právními normami jsou v platném znění zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR a zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách.

Porušení některé z povinností vyjmenovaných v právní úpravě zakládá nárok zdravotní pojišťovny na uložení sankčního postihu ve formě pokuty. Na rozdíl od plošně povinného vyměřování penále za opožděné úhrady nebo neplacení pojistného (záloh na pojistné) je možnost uložení pokuty fakultativní povahy, to znamená, že zdravotní pojišťovna pokutu za porušení zákonných povinností uložit může, ale také nemusí. Vždy bude záležet na charakteru a rozsahu provinění plátce včetně případného dopadu konkrétního pochybení do finanční (příjmové) stránky systému.

Přestupky

Část devátá zákona č. 48/1997 Sb. obsahuje v ustanovení § 44 a následujících přestupky, kterých se mohou subjekty činné ve zdravotním pojištění dopustit, včetně horních hranic sazeb pokut za porušení stanovených povinností.

Fyzická osoba se dopustí přestupku tím, že se při poskytování hrazených služeb prokáže průkazem pojištěnce zdravotní pojišťovny, přestože v té době jejím pojištěncem nebyla. Za tento přestupek může zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až 5 000 Kč.

Zdravotní pojišťovna se dopustí přestupku například tím, že:

•    nezveřejní smlouvu nebo zvláštní smlouvu anebo dodatky k nim podle § 17 odst. 9, § 17a odst. 2 nebo § 39v odst. 6 – pokuta až 10 000 000 Kč,

•    v rozporu s § 40 odst. 10 písm. a) nevede nebo nezveřejní seznam smluvních poskytovatelů – pokuta až 100 000 Kč,

•    nezajistí svým pojištěncům poskytování hrazených služeb podle § 46 odst. 1 (pokuta až 10 000 000 Kč), nebo

•    v rozporu s § 52 odst. 2 uzavře smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb s uchazečem bez doporučení (pokuta až 1 000 000 Kč).

Přesnou specifikaci přestupků zdravotní pojišťovny naleznete v ustanovení § 44 odst. 6, tyto projednává Ministerstvo zdravotnictví. V následujícím odstavci 7 jsou uvedeny horní hranice pokuty za konkrétní přestupek.

Ustanovení § 44a odst. 3 zákona č. 48/4997 Sb. dává zdravotním pojišťovnám možnost benevolentního či vstřícného přístupu v situaci, kdy povinný subjekt poruší zákonnou povinnost. Zdravotní pojišťovna, aniž zahájí řízení, věc usnesením odloží též tehdy, jestliže již samotné zjištění skutku a upozornění osoby podezřelé ze spáchání přestupku postačí k její nápravě, nebo je-li ze zjištěných skutečností zjevné, že škodlivý následek způsobený činem byl osobou podezřelou ze spáchání přestupku v mezidobí již napraven a samo odstranění tohoto následku vedlo k nápravě této osoby.

Nesplnění oznamovací povinnosti

Oznamování změn zdravotní pojišťovně je jednou z důležitých povinností zaměstnavatelů a pojištěnců. Povinnosti těchto subjektů jsou vyjmenovány v § 10 zákona č. 48/1997 Sb.

     Zaměstnavatel

Podle ustanovení § 10 odst. 1 je zaměstnavatel povinen nejpozději do osmi dnů od vzniku skutečnosti, která se oznamuje, provést u příslušné zdravotní pojišťovny oznámení o:

a)  nástupu zaměstnance do zaměstnání (§ 2 odst. 3) a jeho ukončení; jde-li o pojištěnce podle § 2 odst. 1 písm. b), oznamuje též tuto skutečnost,

b)  změně zdravotní pojišťovny zaměstnancem, pokud mu tuto skutečnost sdělil; oznámení se provede odhlášením od placení pojistného u původní zdravotní pojišťovny a přihlášením k placení pojistného u zdravotní pojišťovny, kterou si zaměstnanec zvolil,

c)  skutečnostech rozhodných pro povinnost státu platit za zaměstnance pojistné, a to i v těch případech, kdy povinnost státu vznikla v době, kdy zaměstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady příjmu, jsou-li mu tyto skutečnosti známy.

O oznamovaných skutečnostech je zaměstnavatel povinen vést evidenci a dokumentaci.

Za nesplnění oznamovací povinnosti může být zaměstnavateli uložena pokuta až do výše 200 000 Kč. 

     Pojištěnec

Do osmi dnů od vzniku skutečnosti, která se oznamuje, je pojištěnec povinen sdělit zdravotní pojišťovně podle § 10 odst. 3, 4 a 5 zákona č. 48/1997 Sb. následující:

•    zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti nejpozději do osmi dnů ode dne, kdy tuto činnost zahájil nebo ukončil. Pojištěnec, podnikající na základě živnostenského oprávnění splní tuto povinnost i tehdy, učiní-li oznámení příslušnému živnostenskému úřadu. Pojištěnec splní povinnost oznámit zahájení nebo ukončení samostatné výdělečné činnosti i tehdy, učiní-li toto oznámení společně s podáním oznámení o vstupu do paušálního režimu nebo s podáním oznámení o ukončení paušálního režimu prostřednictvím orgánu Finanční správy České republiky správci registru všech pojištěnců veřejného zdravotního pojištění; povinnost je splněna dnem učinění oznámení orgánu Finanční správy České republiky;

•    skutečnost, že se stal pojištěncem podle § 5 písm. c) – jedná se o zařazení do kategorie osoba bez zdanitelných příjmů,

•    skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné podle § 7. Za osoby zaměstnané plní tuto povinnost zaměstnavatel, pokud jsou mu tyto skutečnosti známy. Za osoby s omezenou svéprávností plní tuto povinnost jejich zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník.

Za nesplnění oznamovací povinnosti může být pojištěnci uložena pokuta až do výše 10 000 Kč. 

     Společná ustanovení

Pokutu lze uložit do 2 let od dne, kdy zdravotní pojišťovna zjistila nesplnění oznamovací povinnosti plátcem pojistného, nejdéle však do 5 let od doby, kdy oznamovací povinnost měla být splněna.

Při opakovaném nesplnění oznamovací povinnosti může být uložena pokuta až do výše dvojnásobku uložené pokuty. Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.

Oznámení údajů o pojištěnci

Podle ustanovení § 12 písm. k) zákona č. 48/1997 Sb. je pojištěnec povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně změny jména, příjmení, trvalého pobytu nebo rodného čísla, a to do 30 dnů ode dne, kdy ke změně došlo; pokud se pojištěnec v místě trvalého pobytu nezdržuje, je povinen příslušné zdravotní pojišťovně oznámit také adresu místa pobytu na území České republiky, kde se převážně zdržuje.

Při porušení této povinnosti může zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci ve správním řízení pokutu až do výše 500 Kč. Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy příslušná zdravotní pojišťovna zjistila porušení povinnosti, nejdéle však do 3 let ode dne, kdy k porušení povinnosti došlo.

Rozhodování zdravotních pojišťoven

Ustanovení § 53 odst. 1 zákona č. 48/ 1997 Sb. definuje případy, v nichž přísluší zdravotní pojišťovně rozhodovat. Do působnosti zdravotní pojišťovny se svěřuje rozhodování sporných případů ve věcech:

•    naplnění podmínek pro účast ve zdravotním pojištění podle zákona č. 48/1997 Sb. nebo podle jiných právních předpisů zahájených na návrh pojištěnce,

•    placení pojistného a penále platebními výměry. Odvolání proti platebnímu výměru ve věcech dlužného pojistného nemá odkladný účinek,

•    vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné,

•    o hrazení částek podle § 16b.

Zdravotní pojišťovny dále rozhodují například ve věcech přirážek k pojistnému, pokut a pravděpodobné výše pojistného nebo také zřízení zástavního práva podle § 53d.

Lhůty a počítání času

Ustanovení § 26b zákona č. 592/ 1992 Sb. určovalo do konce roku 2021 pravidla pro běh lhůt a počítání času ve zdravotním pojištění. S účinností od 1. ledna 2022 se v této oblasti vychází z ustanovení § 39 a následujících zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, v platném znění.

Pro účely zdravotního pojištění tak lze dovodit, že pokud je provedení určitého úkonu vázáno na lhůtu, platí například tyto podmínky:

•    do běhu lhůty se nezapočítává den, kdy došlo ke skutečnosti určující počátek lhůty; to neplatí, jde-li o lhůtu určenou podle hodin,

•    lhůty určené podle týdnů, měsíců nebo let končí uplynutím toho dne, který se svým označením shoduje se dnem, kdy došlo ke skutečnosti určující počátek lhůty; není-li v měsíci takový den, končí lhůta posledním dnem měsíce,

•    připadne-li konec lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejbližší příští pracovní den; to neplatí, jde-li o lhůtu určenou podle hodin.

Lhůta je zachována, je-li posledního dne lhůty učiněno podání u věcně a místně příslušného správního orgánu anebo je-li v tento den podána poštovní zásilka adresovaná tomuto správnímu orgánu, která obsahuje podání, držiteli poštovní licence nebo zvláštní poštovní licence anebo osobě, která má obdobné postavení v jiném státě. Nemůže-li účastník z vážných důvodů učinit podání u věcně a místně příslušného správního orgánu, je lhůta zachována, jestliže je posledního dne lhůty učiněno podání u správního orgánu vyššího stupně; tento správní orgán podání bezodkladně postoupí věcně a místně příslušnému správnímu orgánu. V pochybnostech se lhůta považuje za zachovanou, dokud se neprokáže opak.

Lhůta subjektivní a objektivní

Subjektivní lhůtou rozumíme lhůtu, která začíná běžet od okamžiku, kdy se daný subjekt dozvěděl o určité právní skutečnosti. Protikladem a zároveň součástí jednoty celého procesu je lhůta objektivní, která začíná běžet od okamžiku, kdy k určité právní skutečnosti došlo. V podmínkách zdravotního pojištění můžeme definovat u subjektivní lhůty například datum, kdy se zdravotní pojišťovna dozvěděla o nesplnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelem podle § 10 zákona č. 48/1997 Sb., a u objektivní lhůty pak bude konkretizováno datum, kdy k porušení této zákonné povinnosti došlo.

Aby mohla zdravotní pojišťovna uplatnit sankční postih, musí takto učinit v rámci těchto právní úpravou stanovených lhůt. Pokud by zdravotní pojišťovna některou z těchto lhůt nedodržela, lze reálně očekávat námitku plátce v odvolání proti vydanému rozhodnutí, kterou by musel Rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny akceptovat a plátci v jeho odvolání tak vyhovět.

Promlčení v podmínkách zdravotního pojištění

Právo předepsat dlužné pojistné se podle § 16 zákona č. 592/1992 Sb. promlčuje za10 let ode dne splatnosti. Byl-li proveden úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, plyne nová promlčecí lhůta ode dne, kdy se o tom plátce pojistného dozvěděl.

Právo vymáhat pojistné se promlčuje v desetileté promlčecí lhůtě počínaje právní mocí platebního výměru, kterým bylo vyměřeno. Promlčecí doba neběží po dobu řízení u soudu, tedy i po dobu trvání exekuce. Rovněž na dlužné pojistné a penále předepsané formou výkazu nedoplatků se vztahuje desetiletá promlčecí doba s tím, že výkaz nedoplatků je vykonatelný (pro účely exekuce) dnem jeho doručení a běh promlčecí doby se počítá již od data jeho vykonatelnosti.

Pokud právo předepsat a vymáhat dlužné pojistné vzniklo před 1. 12. 2011, kdy nabyla účinnosti novela zákona č. 592/1992 Sb., postupuje se podle původního znění zákona. V praxi to znamená, že dlužné pohledávky jsou řešeny v takzvaném dvojím promlčecím režimu: pohledávky splatné do 30. 11. 2011 v pětiletém a pohledávky splatné od 1. 12. 2011 v desetiletém, což platí i z pohledu vymáhání.

Pokud jde o splatnost penále, způsob jeho placení, vymáhání, promlčení a vracení přeplatku na penále, postupuje se stejně jako u pojistného.