Problémové situace

u zaměstnavatele a zaměstnance

Kdy je pro uplatnění správného postupu ve zdravotním pojištění nutná komunikace zaměstnavatele se zaměstnancem? Z jakého důvodu je důležité řádné oznamování skutečností rozhodných pro platbu pojistného státem? Odhlašuje se zaměstnanec v případě, když se dlouhodobě zdržuje v cizině? Uplatňují zdravotní pojišťovny všechny pohledávky na pojistném a na penále?

V zájmu jak zdravotních pojišťoven, tak zaměstnavatelů je, aby byly těmito plátci řádně plněny zákonné povinnosti, což ve zdravotním pojištění znamená pro zaměstnavatele především:

•    platit za zaměstnance pojistné podle zákona, tedy včas, ve správné výši, na správný účet a pod správným variabilním symbolem,

•    přihlašovat a odhlašovat zaměstnance v návaznosti na zahájení a ukončení zaměstnání,

•    oznamovat vznik a zánik povinnosti státu platit za zaměstnanou osobu pojistné, pokud zaměstnanec zaměstnavateli příslušnou informaci podá a dokladuje.

Nicméně, ať už z nedbalosti nebo neznalosti dochází k chybám, které – mnohdy zcela zbytečně – komplikují život všem zúčastněným, tedy zaměstnavatelům, zaměstnancům-pojištěncům a vždy pak pracovníkům zdravotních pojišťoven.

Veškeré změny, opravy a úpravy se ve zdravotním pojištění provádějí v rámci promlčecí doby, která je desetiletá. Spoléhat v tomto směru na liknavost či nečinnost zdravotní pojišťovny není vůbec na místě.

Jak má zaměstnavatel postupovat, když v souvislosti s placením pojistného a plněním ostatních zákonných povinností ve zdravotním pojištění zjistí, že k došlo k porušení zákona z jeho strany anebo zaviněním zaměstnance? Podívejme se blíže na vybrané situace z praxe.

Doklad pro odvod pojistného
bez dopočtu do minima

Když je příjem zaměstnance nižší než minimální mzda, musí zaměstnavatel vždy věnovat řešení této situace zvýšenou pozornost. V rámci komunikace se zaměstnancem musí prověřit, zda zaměstnanec:

•    nemá jiné zaměstnání nebo

•    nepodniká jako OSVČ anebo

•    nepatří mezi výjimky, tedy mezi osoby, pro které neplatí ve zdravotním pojištění minimální vyměřovací základ podle § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů

Pokud zaměstnavatel nemá po takové konzultaci od zaměstnance doklad, který by jej opravňoval k odvodu pojistného z příjmu nižšího než je zákonné minimum, pak musí příslušný dopočet a doplatek pojistného provést. Anebo jinak řečeno, dopočet a doplatek do minima provádí tehdy, pokud obdrží na dotaz ke všem třem popisovaným skutečnostem negativní odpověď.

Při příjmu zaměstnance nižším než minimální mzda by mohlo dojít k situaci, kdy bude zaměstnanec tvrdit, že má ještě jiné zaměstnání nebo podniká, takže není důvod k uplatňování dopočtu. Na výzvu však potřebný doklad zaměstnavateli nedodá.

Z hlediska odvodu pojistného platí zásada předložení příslušného dokladu ze strany zaměstnance nebo od dalšího zaměstnavatele. Pokud zaměstnanec prohlašuje, že má ještě jiné zaměstnání, musí doložit potvrzení o tom, že za něho tento jiný zaměstnavatel odvádí pojistné alespoň v minimální povinné výši – za této situace pak zaměstnavatel (s příjmem nižším než minimální mzda) nemusí dopočet provádět. Případně by postačovalo, kdyby byl v úhrnu příjmů minimální vyměřovací základ dodržen. Pokud zaměstnanec současně podniká, musí zaměstnavateli formou čestného prohlášení potvrdit, že platí zálohy na pojistné alespoň v minimální zákonné výši, což je v roce 2025měsíčně částka 3 143 Kč. Jsou-li takové zálohy pravidelně placeny, pak nemusí být v zaměstnání dopočet taktéž prováděn.

Chybný postup zaměstnavatele

Zaměstnavatel udělal chybu, když neprovedl u zaměstnance dopočet a následný doplatek pojistného do minimálního vyměřovacího základu. To znamená, že při zaměstnání trvajícím celý kalendářní měsíc odvedl pojistné ze skutečně zúčtované hrubé mzdy, tedy z částky nižší než 20 800 Kč.

Je zapotřebí sjednat nápravu. Zaměstnavatel musí dodatečně provést dopočet a doplatek pojistného do stanoveného minimálního vyměřovacího základu 20 800 Kč. Pro vlastní klid bychom doporučili prověřit, zda k této chybě nedošlo i v dřívějším období a pokud byl nesprávný postup uplatněn i v některém z předcházejících měsíců (nebo i v minulých letech), pak je nutné promptně sjednat nápravu.

Ze strany zaměstnavatele je vždy potřebné věnovat zvláštní pozornost těm zaměstnancům, jejichž příjem se pohybuje kolem minimální mzdy. Pokud dochází k opravě, pak se z důvodu změny výše vyměřovacího základu a částky pojistného podává zdravotní pojišťovně za příslušný měsíc (měsíce) opravný Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele. Tento postup uplatní zaměstnavatel u zaměstnance, na kterého se podle zákona vztahuje povinnost placení pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu.

Důležitost oznamování
„státní kategorie“

Zaměstnavatel zjistil, že mu zaměstnanec opožděně sdělil skutečnost rozhodnou pro povinnost státu platit za něj pojistné (zaměstnanci byl například přiznán invalidní důchod, není podstatné, o který stupeň invalidity se jedná, za takovou osobu vždy platí pojistné stát). Když je pojištěnec zaměstnán, přičemž nárok na zařazení do „státní kategorie“ svému zaměstnavateli sdělí a dokladuje, pak je zaměstnavatel povinen dál postoupit tuto informaci příslušné zdravotní pojišťovně, tedy té, u které je zaměstnanec pojištěn.

Skutečnosti rozhodné pro vznik (zánik) povinnosti státu platit za pojištěnce pojistné jsou v rámci systému veřejného zdravotního pojištění významné, neboť za každého takového pojištěnce obdrží zdravotní pojišťovna v roce 2025měsíční platbu pojistného od státu ve výši 2 127 Kč. Pokud však zdravotní pojišťovně vznik tohoto nároku oznámen není, nemůže platbu od státu obdržet, a jelikož tento nárok nelze uplatňovat zpětně, vzniká zdravotní pojišťovně finanční újma. Každou takovou skutečnost je zapotřebí zdravotní pojišťovně okamžitě (tedy i se zpožděním) sdělit. Její neoznámení nebo opožděné oznámení je pod sankcí, proto je potřebné oznámení provést bezprostředně poté, jakmile je zaměstnavateli daná informace známa a příslušným dokladem doložena. Jako vhodné se jeví čas od času zaměstnance upozornit, aby skutečnosti, které mají vliv na platbu pojistného státem, oznamovali zaměstnavateli v zákonné lhůtě, třeba i v předstihu. Pokud zaměstnanec skutečnost rozhodnou pro platbu pojistného státem svému zaměstnavateli neoznámí, pak je jeho povinností sdělit ji zdravotní pojišťovně osobně.

Neoznámená změna zdravotní
pojišťovny zaměstnancem

Toto provinění zaměstnance způsobuje komplikaci všem zúčastněným, tedy zaměstnavateli, pojištěnci a pracovníkům zdravotních pojišťoven.

Podání informace o změně zdravotní pojišťovny má pro zaměstnavatele (i pro zaměstnance) klíčový význam, neboť zaměstnavatel musí následně přesměrovat platby pojistného ve prospěch té zdravotní pojišťovny, ke které zaměstnanec k příslušnému datu přestoupil. Pokud zaměstnanec (a to i bývalý) tuto svoji zákonnou povinnost nesplní, vzniká zaměstnavateli – hromadnému plátci – u zaměstnancovy bývalé zdravotní pojišťovny přeplatek na pojistném. Naopak zdravotní pojišťovna, které platby řádně náležejí, bude po zaměstnavateli (neboť ten je v takovém případě partnerem zdravotní pojišťovny z hlediska placení pojistného) uplatňovat dlužné pojistné včetně penále. V této souvislosti nesmí zaměstnavatel opomenout přihlásit (odhlásit) zaměstnance u dotčených zdravotních pojišťoven prostřednictvím kódů „P“ („O“).

Vhodným řešením, jak předejít popisovanému problému může být spolupráce se zdravotními pojišťovnami. Zaměstnavatel může požádat zdravotní pojišťovnu o zaslání seznamu osob evidovaných jako zaměstnanců, a to nejlépe po přeregistracích provedených k datům 1. 1. nebo 1. 7. kalendářního roku, což jsou dny, ke kterým lze jednou za dvanáct měsíců standardní cestou změnit zdravotní pojišťovnu. Tento seznam si následně porovná se svojí evidencí, čímž lze snadno a rychle identifikovat případné nesrovnalosti.

Při řešení přeplatku na pojistném nelze postupovat formou vzájemného vypořádání plateb mezi zdravotními pojišťovnami, neboť přeplatek se vrací plátci pojistného nebo jeho právnímu nástupci za předpokladu, že tento nemá vůči zdravotní pojišťovně splatný závazek.

Řešením vzniklé situace může být i započtení přeplatku s následnou platbou (platbami) pojistného, nejlépe po dohodě se zdravotní pojišťovnou. V této souvislosti lze rovněž doplnit, že pojistné platí zaměstnavatel na účet té zdravotní pojišťovny, u které je pojištěnec (zaměstnanec) pojištěn v měsíci, do kterého je příjem zúčtován.

Nesprávným odvodem pojistného (a jeho následnou úhradou) vznikne penále u té zdravotní pojišťovny, které měly platby pojistného řádně náležet. Nelze pochybovat o tom, že zdravotní pojišťovna se o své pohledávky dříve či později úřední cestou přihlásí. Zaměstnavateli se však v této souvislosti naskýtá možnost pokusit se o vyžádání určité úlevy. Jinými slovy, pokud si zaměstnavatel podá žádost o prominutí evidované částky penále, může mu zdravotní pojišťovna buď vyhovět v plném rozsahu, to znamená, že celé penále promine, nebo jej alespoň sníží. Na prominutí vyměřeného penále však není právní nárok, ale zdravotní pojišťovna může takto vstřícně učinit na základě analýzy situace, která vznik penále zapříčinila.

Právní úpravou zdravotního pojištění není zaměstnavatel nucen k tomu, aby si penále sám vypočítal, o to se postará zdravotní pojišťovna.

Zaměstnanec přestal bez omluvy docházet do práce

Zaměstnavatel je tak nucen vykazovat zaměstnanci neomluvenou absenci.

Pokud se na zaměstnance (a zaměstnavatele jako plátce pojistného) vztahuje povinnost dodržet při odvodu pojistného minimální vyměřovací základ, resp. jeho poměrnou část, musí být toto zákonné minimum v příslušném kalendářním měsíci dodrženo, v podstatě bez ohledu na dobu trvání neomluvené absence.

Například při neomluvené absenci trvající celý kalendářní měsíc odvede zaměstnavatel pojistné z částky minimálního vyměřovacího základu 20 800 Kč ve výši 2 808 Kč (13,5 % z minimálního vyměřovacího základu 20 800 Kč), kdy celou částku uhradí zaměstnanec prostřednictvím zaměstnavatele dle § 3 odst. 10 zákona č. 592/1992 Sb.

Tento postup by se neuplatnil u zaměstnance, pro kterého neplatí ustanovení o minimálním vyměřovacím základu dle § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb. U takového zaměstnance (například u poživatele některého z důchodů) je vyměřovacím základem dosažený příjem, tedy částka i nižší než výše minimální mzdy, takže při celoměsíční neomluvené absenci zaměstnavatel žádné pojistné neodvede.

Při déletrvající neomluvené nepřítomnosti v práci však může zaměstnavateli reálně vzniknout problém v tom smyslu, že pojistné za zaměstnance zdravotní pojišťovně odvést musí, ovšem získat konkrétně v roce 2025 od zaměstnance výše zmíněnou měsíční částku pojistného 2 808 Kč může být někdy v takových případech, kdy je se zaměstnancem často přerušena veškerá komunikace, hodně složité. Z tohoto důvodu je pochopitelná snaha zaměstnavatele takový pracovněprávní vztah co nejrychleji relevantně ukončit.

Dlouhodobý pobyt
zaměstnance v zahraničí

Zaměstnavatel se může setkat i se situací, kdy jeho zaměstnanec odjíždí na dlouhodobý pobyt do zahraničí a v této souvislosti požádal zaměstnavatele o neplacené volno.

Pokud se zaměstnanec dlouhodobě zdržuje v cizině, je v cizině zdravotně pojištěn a splňuje další zákonné podmínky (viz § 8 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění p.p.), pak se po toto období pojistné neplatí. Za dlouhodobý pobyt v cizině se považuje nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců. Pojištěnec je vyňat z českého systému veřejného zdravotního pojištění, vrací český průkaz pojištěnce, a proto ani nemá nárok na poskytování hrazených služeb českým systémem veřejného zdravotního pojištění. I když pracovněprávní vztah trvá, musí být osoba jako zaměstnanec na období dlouhodobého pobytu odhlášena a následně přihlášena.

Chyba ve formuláři Přehled
o platbě pojistného zaměstnavatele („Přehled“)

Na tomto formuláři sděluje zaměstnavatel zdravotní pojišťovně každý měsíc tři důležité údaje: počet zaměstnanců, pojištěných u příslušné zdravotní pojišťovny, úhrn jejich vyměřovacích základů a výši pojistného, tvořenou součtem pojistného u jednotlivých zaměstnanců. Pokud má zaměstnanec u téhož zaměstnavatele více příjmů, započítává se do počtu zaměstnanců na Přehledu pouze jedenkrát. Zdravotní pojišťovny mohou snadno porovnat údaje týkající se počtu zaměstnanců, uváděné zaměstnavatelem na Přehledu, s evidencí ve svém informačním systému. Proto některé zdravotní pojišťovny v případě zjištění rozporu upozorňují zaměstnavatele na potřebu dořešení takového stavu. Jestliže tedy zaměstnavatel zjistí jakoukoli chybu v některém ze tří výše uváděných údajů, podává zdravotní pojišťovně opravný Přehled, a to za každý měsíc, ve kterém ke změně dochází.

Postupy ve zdravotním pojištění

Nezaplatí-li plátce pojistného pojistné ve stanovené výši a včas, je příslušná zdravotní pojišťovna dle § 8 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. povinna vymáhat na dlužníkovi jeho zaplacení včetně penále. Výjimkami z této povinnosti jsou pouze aktuální dlužné pojistné do 200 Kč a penále do 100 Kč za kalendářní rok.

Nároky na vzniklé pohledávky jsou uplatňovány ve smyslu zákona, neboť informační a kontrolní systémy zdravotních pojišťoven (případně v součinnosti s jinými institucemi) poměrně snadno umožňují evidovat a následně vyčíslit příslušnou pohledávku. Zpravidla je plátce – dlužník nejprve vyzván k dobrovolné úhradě konkrétního dluhu. Pokud tento dluh není ve stanovené lhůtě uhrazen, zahájí zdravotní pojišťovna v předmětné záležitosti správní řízení a následně vystaví platební výměr. Alternativně může zdravotní pojišťovna využít výkazu nedoplatků. Neuhrazené pohledávky jsou pak předmětem vymáhání, třeba i prostřednictvím exekutorských úřadů.

Odstranění tvrdosti
– promíjení penále

Pokud zaměstnavatel uznává dlužné pojistné co do důvodu a výše, měl by toto ve svém vlastním zájmu urychleně zaplatit, popřípadě se domluvit se zdravotní pojišťovnou na splátkovém kalendáři. Zaplacení dlužné částky pojistného má totiž dvě výhody – jednak dnem úhrady dluhu na pojistném přestává běžet penále, jednak je zaplacení dlužné částky pojistného nezbytným předpokladem pro rozhodování o odstranění tvrdosti ve věci dlužného penále, pokud si zaměstnavatel žádost o prominutí penále podá. Pro úplnost je zapotřebí uvést, že v žádném případě nelze podat žádost o odstranění tvrdosti do dlužného pojistného, toto musí být uhrazeno.

Žádost o prominutí penále, podaná zaměstnavatelem v rámci institutu odstranění tvrdosti může (resp. musí) být podána v patnáctidenní lhůtě od doručení platebního výměru. Pouze v případech, kdy se dodatečně objeví nové skutečnosti, které plátce pojistného bez vlastního zavinění nemohl uplatnit do dne nabytí právní moci rozhodnutí, může být žádost o odstranění tvrdosti podána i později, nejpozději však do tří let od nabytí právní moci rozhodnutí. Pokud bylo plátci pojistného penále stanoveno výkazem nedoplatků, může si rovněž podat žádost o odstranění tvrdosti, kde je však lhůta k podání žádosti osmidenní.

V zákonem vyjmenovaných případech je vyloučena možnost odstranění tvrdosti. Jedná se o tyto případy:

•    nebude-li předem uhrazeno pojistné splatné do vydání rozhodnutí o prominutí penále nebo přirážky k pojistnému,

•    na plátce pojistného byl vydán insolvenční návrh,

•    plátce vstoupil do likvidace.

V době, kdy zdravotní pojišťovna žádost o prominutí penále projednává, nesmí mít plátce dluh na pojistném, přičemž žádost musí být podána včas.

ZÁKON č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním pojištění

§ 8

Povinnost platit pojistné

(2) Povinnost zaměstnavatele platit část pojistného za své zaměstnance vzniká dnem nástupu zaměstnance do zaměstnání (§ 2 odst. 3) a zaniká dnem skončení zaměstnání, s výjimkami stanovenými v § 6. Za den nástupu zaměstnance do zaměstnání se považuje

a)  u pracovního poměru včetně pracovního poměru sjednaného podle cizích právních předpisů den, ve kterém zaměstnanec nastoupil do práce, a za den ukončení zaměstnání se považuje den skončení pracovního poměru,

b)  u služebního poměru den, ve kterém zaměstnanec nastoupil k výkonu služby, jde-li o státního zaměstnance den nástupu služby, a za den ukončení zaměstnání se považuje den skončení služebního poměru,

c)  u členů družstva v družstvech, kde podmínkou členství je jejich pracovní vztah k družstvu, jestliže mimo pracovně¬právní vztah vykonávají pro družstvo práci, za kterou jsou jím odměňováni, den započetí práce pro družstvo, a za den ukončení zaměstnání se považuje den skončení členství v družstvu,...

(3) Povinnost státu platit pojistné za pojištěnce vzniká dnem, kdy se stát podle § 7 stává plátcem pojistného. Tato povinnost zaniká dnem, ke kterému stát přestal být podle § 7 plátcem pojistného.

(4) Pojištěnec není povinen platit pojistné po dobu, kdy je dlouhodobě v cizině, pokud je v cizině zdravotně pojištěn a učinil o této skutečnosti u příslušné zdravotní pojišťovny písemné prohlášení. Povinnost platit pojistné však zaniká až dnem, který pojištěnec v prohlášení podle věty prvé uvedl, ne však dříve než dnem následujícím po dni, kdy toto prohlášení bylo doručeno příslušné zdravotní pojišťovně. Od stejného dne až do dne, kdy se pojištěnec u příslušné zdravotní pojišťovny opět přihlásil, nemá pojiště¬nec nárok na poskytování hrazených služeb. Současně s opětovným přihlášením u příslušné zdravotní pojišťovny je pojištěnec povinen této pojišťovně dodatečně předložit doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce. Pokud pojištěnec nepředloží příslušné zdravotní pojišťovně doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce, je povinen doplatit zpětně pojistné tak, jako by k odhlášení nedošlo; penále se v takovém případě nevymáhá. Jestliže pojištěnec předloží doklad ...