4. Odvolací řízení ve
zdravotním pojištění – zaměstnavatelé
5. Prominutí penále –
odstranění tvrdosti
6. Plnění povinností
vůči zahraničním institucím zdravotního pojištění
Jednou
z důležitých povinností zdravotních pojišťoven je průběžně analyzovat
platební morálku plátců pojistného, kterými jsou zaměstnavatelé, osoby
samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů. Tato činnost
zdravotních pojišťoven je důležitá zejména proto, aby byl zajištěn pravidelný přísun
prostředků do systému veřejného zdravotního pojištění. V článku se zaměříme
na nejdůležitější povinnosti zaměstnavatelů a OSVČ ve zdravotním pojištění
včetně typu sankčního postihu a jeho (maximální) výše, který zdravotní
pojišťovna může, anebo musí, uplatnit.
Významnou
složkou příjmové stránky jsou také platby pojistného státem za osoby, za které
stát pojistné platí (například nezaopatřené děti, poživatelé důchodů, studenti,
uchazeči o zaměstnání a další). Jsou-li příjmy a výdaje
alespoň v rovnováze (to znamená, že oprávněné finanční nároky
poskytovatelů nepřevyšují zdrojové možnosti zdravotních pojišťoven), pak je
zajištěno řádné fungování celého systému, kdy svým způsobem finální položkou těchto
finančních toků jsou úhrady poskytovatelům za poskytnuté a zdravotním
pojišťovnám vykázané hrazené služby.
Podívejme se na nejdůležitější
povinnosti zaměstnavatelů a OSVČ ve zdravotním pojištění včetně typu sankčního
postihu a jeho (maximální) výše, který zdravotní pojišťovna může, anebo
musí, uplatnit. Totiž platí, že:
– evidované dlužné
pojistné a penále je zdravotní pojišťovna povinna ze zákona (§ 8
odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb.) uplatňovat a v případě
nezaplacení i vymáhat. Výjimkou jsou v tomto směru částky dlužného
pojistného nepřevyšující 50 Kč a penále maximálně 100 Kč za kalendářní
rok.
– pokutu za porušení
zákonných povinností zdravotní pojišťovna uložit může, ale také nemusí. Vždy
bude záležet na charakteru a rozsahu provinění plátce včetně případných
dopadů do příjmové stránky systému veřejného zdravotního pojištění.
1. Zaměstnavatelé
Pokud si zaměstnavatelé řádně
plní svoje zákonné povinnosti, nemají zdravotní pojišťovny důvod k uplatňování
sankčního postihu. Mezi nejdůležitější povinnosti zaměstnavatelů
patří především:
Platit
pojistné podle zákona
Kontrolní činnost
zdravotních pojišťoven je primárně zaměřena na to, zda zaměstnavatelé správným
způsobem vypočítají a následně odvedou za zaměstnance zdravotní pojišťovně
pojistné. Proto je prvořadým úkolem zaměstnavatele správně stanovit vyměřovací
základ (tedy včetně započtení všech položek příjmu podléhajících povinnosti
placení pojistného) a včas uhradit příslušnou částku na účet určený
zdravotní pojišťovnou pro hromadné plátce pojistného.
Zaměstnavatelé jsou
plátci pojistného na zdravotní pojištění za své zaměstnance, kdy odvádějí jak
jednu třetinu z celkové částky pojistného, sraženou zaměstnanci, tak dvě třetiny,
které platí jako zaměstnavatelé. Zdravotní pojišťovně
musí být odvedeno pojistné ve výši 13,5 % z úhrnu příjmů zaměstnance,
započitatelných v příslušném kalendářním měsíci do vyměřovacího základu,
zaokrouhleno na celou korunu směrem nahoru (viz ustanovení § 2 zákona č. 592/1992
Sb.). Tímto způsobem vypočtená výše pojistného představuje částku, kterou je
zaměstnavatel za zaměstnance povinen zdravotní pojišťovně za daný kalendářní měsíc
odvést.
!Sankce
V případě neprovedení
odvodu pojistného nebo při jeho úhradě opožděně nebo v nižší částce, než
jak je stanoveno zákonem, vyměří zdravotní pojišťovna dlužné pojistné včetně
penále. Sazba penále činí 0,05 % z dlužné částky za každý den
prodlení. Tyto pohledávky povinně uplatňuje zdravotní pojišťovna v rámci
promlčecí doby, která je ve zdravotním pojištění od 1. 12. 2011 desetiletá.
Předkládat
zdravotní pojišťovně Přehledy o platbě pojistného zaměstnavatele
Zaměstnavatelé
jsou povinni zasílat požadované Přehledy o platbě pojistného za své zaměstnance.
Formulář „Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele“ (v tomto bodě
dále jen Přehled) podává zaměstnavatel zdravotní pojišťovně za příslušný
kalendářní měsíc nejpozději do 20. dne následujícího kalendářního měsíce. Pokud
tento 20. den připadne na sobotu, neděli nebo svátek, lze tento Přehled předat
zdravotní pojišťovně ještě nebližší následující pracovní den.
Přehled
podávaný zaměstnavatelem obsahuje součet vyměřovacích základů zaměstnanců,
pojištěných u příslušné zdravotní pojišťovny, úhrnnou výši pojistného,
vypočtenou jako součet pojistného jednotlivých zaměstnanců (13,5 %
z vyměřovacího základu, zaokrouhleno na celou korunu směrem nahoru)
a počet zaměstnanců, ke kterým se údaje vztahují. Zaměstnavatelé jsou
povinni podávat Přehledy všem zdravotním pojišťovnám, u kterých jsou
jejich zaměstnanci pojištěni.
!Sankce
Za nepředložení nebo
opožděné předložení Přehledu může zdravotní pojišťovna uložit zaměstnavateli
pokutu až 50 000 Kč.
Plnit
oznamovací povinnost
V tomto případě se vyplňuje
formulář Hromadné oznámení zaměstnavatele, kdy za použití příslušných kódů dává
zaměstnavatel zdravotní pojišťovně na vědomí změnové informace o jejích
pojištěncích. Ve smyslu zákona je zaměstnavatel povinen sdělit nejpozději do
osmi dnů od vzniku skutečnosti, která se oznamuje, zejména následující:
a) oznámení
o nástupu zaměstnance do zaměstnání a jeho ukončení. Speciálně
u dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr platí, že zaměstnanec
se přihlašuje u zdravotní pojišťovny ke dni, ve kterém poprvé po uzavření
dohody začal vykonávat sjednanou práci, a odhlašuje dnem, jímž uplynula
doba, na kterou byla dohoda sjednána.
b) oznámení o změně
zdravotní pojišťovny zaměstnancem, pokud zaměstnanec zaměstnavatele o této
skutečnosti informoval. Stává se, že zaměstnanec neoznámí zaměstnavateli
v zákonné osmidenní lhůtě změnu zdravotní pojišťovny a zaměstnavatel
tudíž následně neohlásí tuto skutečnost příslušné zdravotní pojišťovně.
V důsledku tohoto zaměstnancova pochybení vzniká zaměstnavateli, neodvádějícímu
pojistné na zdravotní pojištění správné (tj. nové) zdravotní pojišťovně,
nedoplatek na pojistném, zakládající dále nárok na penále.
c) oznámení o skutečnostech
rozhodných pro vznik resp. zánik povinnosti státu platit za zaměstnance
pojistné, a to i v těch případech, kdy povinnost státu vznikla
v době, kdy zaměstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady příjmu, jsou-li
mu tyto skutečnosti známy. Neoznámením zařazení zaměstnance do skupiny osob, za
které platí pojistné stát (například poživatelé některého z důchodů, ženy
na mateřské dovolené, studenti), přichází zdravotní pojišťovna o každoměsíční
platbu pojistného za tyto „státní pojištěnce“, což je od ledna 2021 částka 1 767
Kč. Základní problém spočívá ve skutečnosti, že tyto platby nemůže zdravotní
pojišťovna nárokovat se zpětnou platností, čímž jí vzniká reální finanční
ztráta.
O oznamovaných skutečnostech
je zaměstnavatel povinen vést evidenci a dokumentaci.
!Sankce
Za nesplnění oznamovací
povinnosti hrozí zaměstnavateli pokuta až 200 000 Kč.
Sdělovat identifikační
údaje, oznamovat změny a hlásit skutečnosti související s ukončením činnosti
zaměstnavatele
Při plnění oznamovací
povinnosti jsou zaměstnavatelé povinni sdělit zdravotní pojišťovně obchodní
název, právní formu právnické osoby, sídlo, identifikační číslo organizace
a číslo bankovního účtu, pokud z něj budou provádět platbu
pojistného. Je-li zaměstnavatelem fyzická osoba, sděluje též jméno, příjmení,
rodné číslo a adresu trvalého bydliště. Zaměstnavatelé rovněž oznamují
zdravotní pojišťovně změnu těchto údajů a dále sdělují ukončení své činnosti,
zrušení organizace nebo její vstup do likvidace.
!Sankce
Za porušení některé
z těchto povinností může být uložena pokuta až 50 000 Kč
Oznamovat
pracovní úrazy
Podle § 45
odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. jsou zaměstnavatelé povinni zasílat příslušné
zdravotní pojišťovně kopie záznamů o pracovních úrazech. Zaměstnavatel
tyto kopie zasílá za uplynulý kalendářní měsíc najednou, vždy však nejpozději
do pátého dne následujícího měsíce.
!Sankce
Za nepředložení této
písemnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit zaměstnavateli pokutu až
do výše 100 000 Kč.
2. Osoby
samostatně výdělečně činné
Podnikatelská sféra plní
ve zdravotním pojištění především tyto povinnosti:
Oznamování
zahájení a ukončení podnikatelské činnosti a sdělování skutečností
rozhodných pro povinnost státu platit pojistné
Nejpozději do 8 dnů po
zahájení samostatné výdělečné činnosti je pojištěnec povinen oznámit své
zdravotní pojišťovně její zahájení (případně ukončení). Za zahájení samostatné
výdělečné činnosti se pro účely zdravotního pojištění považuje okamžik, kdy
osoba začne provozovat činnost s cílem „mít příjem“ (uzavření nájemní
smlouvy, vystavení objednávky, fakturace apod.). Za zahájení samostatné výdělečné
činnosti se tedy nepovažuje pouhé získání živnostenského listu nebo jiného
oprávnění k provozování samostatné výdělečné činnosti. Povinnost oznámit
zdravotní pojišťovně zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti se
na OSVČ vztahuje i tehdy, je-li současně zaměstnána a pojistné
za ni odvádí zaměstnavatel.
Rovněž nejpozději do 8 dnů
musí OSVČ oznámit příslušné zdravotní pojišťovně ukončení samostatné výdělečné činnosti.
V dalším období si pak pojištěnec musí řešit svůj pojistný vztah, neboli
pojištění u zdravotní pojišťovny, jiným zákonným způsobem.
Pojištěnec podnikající na
základě živnostenského oprávnění může splnit zákonem určenou povinnost (tedy
zahájení a ukončení podnikání) i tehdy, učiní-li v předmětné
záležitosti oznámení příslušnému Centrálnímu registračnímu místu obecního
živnostenského úřadu prostřednictvím tiskopisu nazvaného Jednotný registrační
formulář.
V
souvislosti se svojí samostatnou výdělečnou činností oznamuje podnikatel
zdravotní pojišťovně kromě dalšího:
a) do 8 dnů: skutečnosti
rozhodné pro platbu pojistného státem, například přiznání důchodu, pobírání
rodičovského příspěvku, zahájení nebo ukončení studia aj. (blíže viz ustanovení
§ 7 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.)
b) do 30 dnů: změnu příjmení
nebo trvalého bydliště
Zejména na oznámení skutečnosti
rozhodné pro platbu pojistného státem by neměl podnikatel (i ve vlastním
zájmu) zapomenout, neboť takovým opomenutím přichází zdravotní pojišťovna
o výše zmíněnou pravidelnou měsíční platbu pojistného od státu.
!Sankce
Za neoznámení zahájení
nebo ukončení samostatné výdělečné činnosti nebo za neoznámení nebo opožděné
oznámení skutečnosti rozhodné pro platbu pojistného státem může zdravotní pojišťovna
uložit pojištěnci ve správním řízení pokutu až do výše 10 000 Kč.
Poznámka
Rozhodne-li
se OSVČ pouze přerušit samostatnou výdělečnou činnost, měla by ve vlastním
zájmu oznámit tuto skutečnost své zdravotní pojišťovně, třebaže to není její
zákonnou povinností. Tato skutečnost (přerušení samostatné výdělečné činnosti)
má pro pojištěnce především dvojí důsledek: jednak přestává platit zálohy na
pojistné (jedná-li se o samostatnou výdělečnou činnost, která je
jediným nebo při souběhu se zaměstnáním hlavním zdrojem jeho příjmů), jednak
dochází ke změně v pojistném vztahu. Přerušením podnikání je kategorie OSVČ
tímto (dočasně) ukončena.
Režim
paušální daně
S
účinností od 1. ledna 2021 mohou OSVČ vstoupit do režimu paušální daně při
splnění podmínek daných novelou zákona o daních z příjmů.
U
OSVČ vykonávající svoji činnost v paušálním režimu, tedy splňující
podmínky pro uplatnění institutu paušální daně dle § 7a zákona č. 586/1992
Sb., ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZDP), je vyměřovacím základem vždy
minimální vyměřovací základ.
Je skutečností, že pokud
osoby ve standardním režimu splňují podmínky dle ustanovení § 3a
odst. 3 a 4 zákona č. 592/1992 Sb., pak pro ně neplatí povinnost
dodržet při odvodu pojistného minimální vyměřovací základ (například se jedná
o osoby, za které je plátcem pojistného stát). Naproti tomu jsou OSVČ činné
v paušálním režimu povinny platit pojistné v minimální výši tehdy,
pokud se daň z příjmů rovná paušální dani.
Je-li OSVČ činná
v paušálním režimu, pak platí zálohy na pojistné (pojistné) podle ZDP.
Totiž, nepodává-li tato OSVČ daňové přiznání (daň se rovná paušální dani)
a ani Přehled, pak v takovém případě nejsou předmětné platby zálohami
na pojistné, ale považují se za pojistné.
Pokud však OSVČ činná
v paušálním režimu podává daňové přiznání a Přehled, pak se platby
považují za zálohy, tedy i s případným doplatkem pojistného.
Placení záloh nebo
pojistného v rámci paušálního režimu se řídí zejména ZDP a daňovým řádem,
tedy právními předpisy, upravujícími oblast daní. Takže v případě
nedostatků při placení záloh a pojistného se uplatní sankce podle daňového
řádu a nikoli podle zákona č. 592/1992 Sb.
Placení
záloh na pojistné, je-li to zákonnou povinností OSVČ
OSVČ není povinna platit
v roce 2021 zálohy na pojistné například tehdy, pokud je při souběhu se
zaměstnáním podnikatelská činnost vedlejším zdrojem příjmů anebo když se
v prvním kalendářním roce podnikání jedná o osobu, za kterou je
plátcem pojistného i stát. Nejsou-li zálohy placeny, pak OSVČ
pojistné za rok 2021 uhradí v roce 2022 jednorázovou platbou ve lhůtě do
osmi po podání Přehledu za podmínky, že jí tato povinnost vznikne.
V roce 2021platí OSVČ
tyto zálohy:
a) 1
Kč až 2 392 Kč
Zálohy v tomto rozpětí
(avšak i vyšší) mohou platit v roce 2021 od měsíce podání Přehledu za
rok 2020 ty OSVČ, které nemusejí dodržet minimální vyměřovací základ (viz
§ 3a odst. 3 zákona č. 592/1992 Sb. – například se jedná
o osoby, za které je plátcem pojistného i stát).
b) 2 393
Kč
Jedná se o výši
minimální zálohy OSVČ od 1. ledna 2021 a tuto zálohu platí:
– OSVČ, která
v roce 2021 zahajuje svoji samostatnou výdělečnou činnost jako jediný
(resp. při souběhu se zaměstnáním hlavní) zdroj příjmů, pokud si nezvolí
možnost platit zálohy vyšší než minimální
– OSVČ od měsíce podání
Přehledu za rok 2020, kdy na základě výsledků podnikatelské činnosti za rok
2020 vyjde výše zálohy maximálně 2 393 Kč, každopádně však od ledna 2021
c) více
než 2 393 Kč
Zálohu vyšší než 2 393
Kč platí OSVČ na základě výsledků dosažených za rok 2020. Tato záloha je poprvé
placena od kalendářního měsíce, ve kterém OSVČ podá v roce 2021 Přehled za
rok 2020.
V případě povinnosti
platit vysoké (vyšší) zálohy může OSVČ v roce 2021 případně požádat
zdravotní pojišťovnu o její snížení při splnění podmínek uvedených
v § 8 odst. 4 zákona č. 592/1992 Sb.
Od roku 2013 již neplatí
pro OSVČ ve zdravotním pojištění maximální vyměřovací základ, což znamená, že
není (a nadále ani nebude) stanovena za rozhodné období kalendářního roku
maximální výše pojistného a taktéž výše zálohy není omezena horní hranicí.
Podotýkám,
že dnem platby je ve zdravotním pojištění bezhotovostní formou den jejího připsání
na účet zdravotní pojišťovny anebo den úhrady v hotovosti na pokladně
zdravotní pojišťovny.
!Sankce
Za nezaplacení zálohy na
pojistné nebo při její úhradě opožděně nebo v nižší částce, než jak je
stanoveno zákonem, vyměří zdravotní pojišťovna dlužné pojistné včetně penále.
Obdobně postupuje zdravotní pojišťovna i při pochybení s úhradou
doplatku pojistného za rozhodné období kalendářního roku, pokud povinnost
úhrady doplatku vznikne.
Odpuštění
záloh pro OSVČ za březen – srpen 2020
Placení záloh OSVČ
v průběhu roku 2020 a následně pak i v roce 2021 se významně
dotýká zákon č. 134/2020 Sb., který novelizoval zákon č. 592/1992 Sb.
V
ustanovení § 28c, v odstavcích 3–7, je řešeno placení záloh OSVČ za
kalendářní měsíce březen – srpen 2020. Ustanovením odstavce 3 byly OSVČ
v podstatě plošně odpuštěny zálohy až do minimální výše. Minimální záloha
OSVČ činila v roce 2020 částku 2 352 Kč. OSVČ zálohy až do minimální
výše za těchto šest kalendářních měsíců nemusela platit.
V odstavci 4 byla deklarována povinnost OSVČ zaplatit za
období březen 2020 – srpen 2020 rozdíl mezi zálohou vyšší než minimální
a minimální zálohou. Avšak následující odstavec 5 poskytuje podnikateli
další výhodu v tom směru, že umožňuje OSVČ uhradit tyto platby formou
doplatku pojistného, a to nejpozději do 8 dnů po dni, ve kterém
v roce 2021 bude, nebo měl být, podán Přehled za rok 2020.
Podání
Přehledu o příjmech a výdajích ze samostatné výdělečné činnosti
a úhrnu záloh na pojistné (dále je Přehled OSVČ)
Pokud je pojištěnec
s trvalým pobytem na území České republiky ve zdravotním pojištění osobou
samostatně výdělečně činnou, a to jak po celý kalendářní rok nebo pouze po
část roku, případně jen jeden (i necelý) kalendářní měsíc, pak je povinen
podat zdravotní pojišťovně, u které byl v tomto roce pojištěn, Přehled
OSVČ. Tento formulář podává i OSVČ, která v daném roce zahájila, ukončila
resp. přerušila svoji samostatnou výdělečnou činnost.
Přehled OSVČ podává české
zdravotní pojišťovně i OSVČ podnikající a tedy pojištěná v České
republice podle koordinačních nařízení Evropské unie
č. 883/2004 a 987/2009.
V
případě dodatečné změny údajů o příjmech a výdajích, rozhodných pro
placení daně a pojistného na zdravotní pojištění, je povinností OSVČ předložit
opravné hlášení jak finančnímu úřadu, tak zdravotní pojišťovně. Podání řádného
i opravného Přehledu OSVČ se odvíjí od podání řádného resp. opravného či
dodatečného daňového přiznání. Jestliže finanční úřad na základě žádosti odůvodněně
povolí prodloužení lhůty pro podání daňového přiznání, promítá se tato okolnost
i do termínu pro podání Přehledu OSVČ zdravotní pojišťovně, které však
musí být tato skutečnost oznámena.
Jestliže
dojde ke změně údajů o příjmech a výdajích OSVČ, je OSVČ povinna
ohlásit tyto změny zdravotní pojišťovně do osmi dnů ode dne, kdy se o nich
dozvěděla, a do 30 dnů pak doplatit dlužné pojistné – taktéž ode dne, kdy
se o změně dozvěděla. To znamená, že opravný Přehled OSVČ lze (resp. je
povinností) podat v podstatě kdykoli po podání řádného Přehledu.
Pokud však OSVČ pouze
opravuje chybu v již podaném Přehledu OSVČ, nejedná se za této situace
o opravný Přehled OSVČ, ale o opravu podaného Přehledu OSVČ. V případě
změny zdravotní pojišťovny se podává opravný Přehled OSVČ všem zdravotním pojišťovnám.
Pořízením řádného
i opravného Přehledu OSVČ do informační databáze zdravotní pojišťovny
a navazujícím vyúčtováním je administrativně završeno prvotní finanční řešení
příslušného rozhodného období – kalendářního roku.
Podání Přehledu OSVČ se
vždy považuje za žádost o vrácení přeplatku pojistného, pokud je tento
vykázán a OSVČ jeho vrácení požaduje.
!Sankce
Za nedodání nebo opožděné
dodání řádného nebo opravného Přehledu OSVČ může zdravotní pojišťovna uložit
sankční postih ve formě pokuty až do výše 50 000 Kč. Na rozdíl od podání
Přehledu za rok 2019 platí ve zdravotním pojištění pro podání Přehledu za rok
2020 již standardní termíny.
3. Pravděpodobné pojistné
Aby mohla zdravotní pojišťovna
zjistit, zda plátce platí pojistné podle zákona, musí jí zaměstnavatelé (za
daný kalendářní měsíc) a OSVČ (za předcházející kalendářní rok) předložit
příslušný Přehled. Je pravdou, že stále existují (a nepochybně
i existovat budou) zaměstnavatelé i podnikatelé, kteří v tomto
směru zákony nedodržují. Pro uplatnění postihu vůči těmto nezodpovědným
plátcům začlenil zákonodárce do právní úpravy zdravotního pojištění institut
pravděpodobného pojistného.
Pravděpodobná
výše pojistného pro rok 2021 se stanoví ve výši 1,5násobku všeobecného vyměřovacího
základu za rok 2019, kdy hodnota tohoto parametru je 34 766 Kč.
To znamená, že měsíční částka vyměřovacího základu z titulu pravděpodobného
pojistného činí u zaměstnavatele 52 149 Kč (1,5 × 34 766),
13,5 % pojistného pak po zaokrouhlení 7 041 Kč.
U osob samostatně výdělečně
činných je tato měsíční hodnota pravděpodobného pojistného pro kalendářní měsíc
roku 2021 poloviční (3 521 Kč).
4. Odvolací
řízení ve zdravotním pojištění – zaměstnavatelé
Může dojít
k situacím, kdy zaměstnavatel nesouhlasí s postupem zdravotní pojišťovny,
uplatněným ve správním řízení formou uložené pokuty, a chce se proti
jejímu rozhodnutí odvolat. Může se třeba jednat o situace související
s (údajným):
– nepodáním
Přehledu o platbě pojistného zaměstnavatele
– nesplněním
oznamovací povinnosti, třeba neoznámením skutečnosti, že se za zaměstnance stal
plátcem pojistného stát
– doměřením
dlužného pojistného zdravotní pojišťovnou při kontrole plateb pojistného apod.
Správní
řízení vychází i v oblasti zdravotního pojištění ze zásady dvojinstančnosti
s možností přezkumu správních aktů ve správním soudnictví. Proti každému rozhodnutí zdravotní pojišťovny ve
správním řízení je přípustné odvolání (opravný prostředek), pokud zákon
nestanoví jinak. Účastník řízení se může práva podat odvolání vzdát písemně
nebo ústně do protokolu. V případě zpětvzetí odvolání je vyloučeno jeho opětovné
podání.
Podané
odvolání musí obsahovat náležitosti stanovené v § 37 odst. 2
zákona č. 500/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a dále musí
obsahovat:
– údaje,
ze kterých vyplyne, proti kterému rozhodnutí odvolání směřuje
– v jakém
rozsahu je rozhodnutí napadáno
– ve
kterých skutečnostech je spatřován rozpor s právními předpisy, nesprávnost
rozhodnutí, případně řešení, které mu předcházelo.
Podává-li
zaměstnavatel odvolání, pak napadá výrok uvedený v rozhodnutí. Není-li v odvolání uvedeno, v jakém
rozsahu zaměstnavatel jako plátce pojistného rozhodnutí napadá, má se za to, že
se domáhá zrušení celého rozhodnutí, odvolací orgán tedy přezkoumává napadené
rozhodnutí v celém rozsahu. K novým skutečnostem se v průběhu
odvolacího řízení přihlédne tehdy, nemohl-li zaměstnavatel tyto uplatnit
před vydáním rozhodnutí. Kdyby zaměstnavatel podal odvolání pouze proti odůvodnění,
není tento postup právně relevantní a odvolací orgán takové podání jako
nepřípustné zamítne.
Podá-li
OSVČ odvolání proti rozhodnutí základního článku zdravotní pojišťovny,
rozhoduje o tomto odvolání vždy její Rozhodčí orgán. Prvostupňový správní orgán zdravotní pojišťovny posuzuje
každé podané odvolání s ohledem na skutečnost, zda odvolání může
v rámci tzv. autoremedury sám vyhovět a svoje rozhodnutí změnit nebo
zrušit. Rozhodnutí formou autoremedury je prvoinstančním rozhodnutím a je
proti němu přípustné odvolání k Rozhodčímu orgánu zdravotní pojišťovny.
Obdrží-li zdravotní
pojišťovna odvolání, pak nejprve posuzuje, zda nevznikl důvod pro uplatnění
postupu v rámci autoremedury (viz výše). Pokud tento prvoinstační správní
orgán zdravotní pojišťovny takový důvod neshledá, postoupí do 30 dnů spis
i se svým stanoviskem Rozhodčímu orgánu zdravotní pojišťovny. Jestliže
z podaného odvolání vyvstane nutnost doplnit řízení o další důkazy,
doplní tyto správní orgán po jejich provedení v takovém rozsahu, aby byla
dodržena 30denní lhůta k předání spisu. Bude-li v případě předložení
některých pokladových materiálů ze strany plátce pojistného zřejmé, že nebude
dodržena zmíněná 30denní lhůta, vyzve prvoinstační orgán odvolatele, aby doklady
doručil přímo Rozhodčímu orgánu. Jestliže před předáním spisu Rozhodčímu orgánu
zdravotní pojišťovny nastal některý z důvodů pro zastavení řízení
(§ 66 odst. 2 správního řádu), prvoinstanční správní orgán řízení
usnesením zastaví.
Odvolání se podává
u věcně a místně příslušného správního orgánu, tedy u orgánu,
který rozhodnutí vydal. Lhůta pro podání
odvolání je stanovena na 15 dnů ode dne oznámení (doručení) rozhodnutí. Počátkem
lhůty je první den následující po oznámení rozhodnutí. Připadne-li
konec lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejbližší
pracovní den. Včas podané odvolání do rozhodnutí má odkladný účinek
s výjimkou například odvolání podaného do platebního výměru na dlužné
pojistné (odkladný účinek je odejmut podle § 53 odst. 1 zák. č. 48/1997
Sb.) a do rozhodnutí, kterým se zamítá žádost o snížení zálohy na
pojistné [odkladný účinek je odejmut podle § 85 odst. 2 písm. a)
správního řádu].
O podaném odvolání
rozhoduje Rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny ve stanovených lhůtách.
Lhůta pro rozhodnutí počíná běžet dnem, kdy odvolací orgán spis obdrží. Je-li
napadené rozhodnutí v rozporu s právními předpisy nebo je nesprávné,
Rozhodčí orgán:
a) napadené rozhodnutí
zruší a řízení zastaví
b) napadené rozhodnutí
zruší a věc vrátí prvoinstačnímu orgánu k novému projednání. Proti
novému rozhodnutí lze znovu podat odvolání.
c) napadené rozhodnutí
nebo jeho část změní.
Proti rozhodnutí Rozhodčího
orgánu zdravotní pojišťovny jako orgánu II. stupně nelze podat odvolání.
Rozhodnutí nabývá právní moci dnem oznámení (doručení) plátci.
5. Prominutí penále –
odstranění tvrdosti
Pokud plátce
z hlediska placení pojistného poruší zákon, bude u něj zdravotní
pojišťovna evidovat tyto pohledávky:
a) pouze
penále
Jedná
se o situaci, kdy plátce v uplynulém období dlužil na pojistném, toto
dlužné pojistné v plné výši uhradil a nadále mu již další dluhy na
pojistném nevznikají.
b) dlužné
pojistné a penále
Pokud
plátce neprovádí platby pojistného podle zákona, je součástí této pohledávky
zdravotní pojišťovny i příslušenství, neboli penále, které narůstá úměrně
se zvyšující se dlužnou částkou pojistného. Penále běží i tehdy, když je
sjednán splátkový kalendář, třebaže jsou jednotlivé splátky placeny dle
dohodnutého harmonogramu – na výši penále má (vždy) vliv postupně se snižující částka
dluhu na pojistném.
c) neuplatňované
dlužné pojistné a penále
Za
účelem „ekonomicky efektivního“ postupu při správě pohledávek stanovil
zákonodárce hranice, do kterých zdravotní pojišťovny své pohledávky neuplatňují.
Nelze vymáhat, jak je výše uvedeno, nedoplatky pojistného, jejichž výše
v úhrnu nepřesahuje u jednoho plátce pojistného a jedné pojišťovny
50 Kč. Penále se nepředepíše, nepřesáhne-li v úhrnu 100 Kč za
kalendářní rok. Zdravotní pojišťovna také nepředepíše penále v případě,
kdy plátce pojistného prokáže, že provedl platbu na účet příslušné zdravotní
pojišťovny, ale pod nesprávným variabilním symbolem.
d) jiné
pohledávky
Těmito
jsou pokuty za porušení zákonných povinností a přirážka k pojistnému
dle § 45 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
Podotýkám, že z vyčísleného
penále již žádné další penále nenabíhá.
Podáním
žádosti o odstranění tvrdosti (prominutí penále) dává plátce zdravotní
pojišťovně na vědomí, že nenamítá správnosti vyměřeného penále co do důvodu
a výše, ale obrací se na zdravotní pojišťovnu se žádostí o prominutí
vyměřeného penále cestou odstranění tvrdosti. V těchto případech
o žádosti o prominutí penále nepřesahujícího 20 000 Kč
rozhodují zdravotní pojišťovny, u částek penále nad 20 000 Kč pak
rozhoduje jejich Rozhodčí orgán.
V
žádosti by měl plátce vždy uvést argumenty, které v dané záležitosti hovoří
v jeho prospěch, resp. popsat a okomentovat okolnosti, které vznik
penále zapříčinily. Každá podaná žádost je zdravotní pojišťovnou (zpravidla
k tomuto účelu ustanovenou komisí) individuálně posuzována a po
zvážení všech skutečností je penále buď prominuto v plné výši, prominuto částečně
anebo není prominuto vůbec.
K
podané žádosti zaměstnavatel jako podnik ve smyslu evropského práva přikládá
Prohlášení, ve kterém mj. uvádí, zda a v jaké výši mu byla
v období uplynulých tří let poskytnuta tzv. podpora de minimis podle směrnic
Evropské unie. Prominutím (části) vyměřeného penále je totiž subjektu, který je
tímto podnikem – v podstatě zaměstnavatel nebo OSVČ – poskytnuta podpora,
jejíž výše je omezena.
O
prominutí vyměřeného penále je zapotřebí požádat do 15 dnů ode dne doručení
platebního výměru a do 8 dnů ode dne doručení výkazu nedoplatků.
Jestliže žadatel tyto lhůty zmešká, nemůže zdravotní pojišťovna podané žádosti
ani částečně vyhovět z důvodu opožděného podání.
Primární
okolností, kterou zdravotní pojišťovna při projednávání žádosti zkoumá, je
úhrada aktuálního dlužného pojistného v plné výši, neboli ke dni vydání
rozhodnutí nesmí být u žadatele evidováno žádné dlužné pojistné. Rovněž
je brána v úvahu platební morálka, to znamená, jak plátce v uplynulém
období platil pojistné. Přihlíží se i k tomu, zda se jedná
o první nebo již několikátou žádost o prominutí penále včetně toho,
zda a případně v jakých částkách bylo již dříve penále prominuto. Každopádně
je vždy komplexně posuzována podaná žádost a okolnosti bezprostředně
související.
Podle ustanovení
§ 53a odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb. nelze o odstranění
tvrdosti rozhodnout v těchto případech:
– nebude-li předem
uhrazeno pojistné splatné do vydání rozhodnutí o prominutí penále, přirážky
k pojistnému nebo pokuty,
– na plátce pojistného
byl podán insolvenční návrh,
– plátce vstoupil do
likvidace.
Rozhodne-li
o odstranění tvrdosti ať již Rozhodčí orgán nebo sama zdravotní pojišťovna,
je toto rozhodnutí konečné.
Odstranění
tvrdosti je možné pouze u penále, pokut a přirážek k pojistnému
(nikdy nelze zpochybňovat oprávněný nárok zdravotní pojišťovny na pojistné),
a to na základě žádosti plátce pojistného nebo jiné oprávněné osoby, přičemž
tato žádost musí být podána nejpozději do nabytí právní moci rozhodnutí
(platebního výměru), kterým byla uložena pokuta, vyměřena přirážka
k pojistnému nebo předepsáno penále.
Výkaz nedoplatků jako
tzv. exekuční titul by měly zdravotní pojišťovny používat tehdy, je-li
penále nesporné. Za nesporné lze
považovat takové penále, o kterém lze důvodně předpokládat, že jej plátce
nezpochybní co do důvodu a výše. Výkaz nedoplatků je vykonatelný dnem doručení.
Proti výkazu nedoplatků může
plátce pojistného podat do 8 dnů od jeho doručení písemné námitky, pokud
nesouhlasí s existencí dluhu na penále nebo s jeho výší, přičemž důvod
podání je povinen v námitkách uvést. Zdravotní pojišťovna, která výkaz
nedoplatků vydala, provádí rovněž řízení o námitkách plátce pojistného.
Na základě námitek zdravotní pojišťovna vydá do 30 dnů ode dne jejich doručení
rozhodnutí, kterým výkaz nedoplatků buď potvrdí, byla-li výše nedoplatku
stanovena správně, nebo jej zruší. Pokud zdravotní pojišťovna nerozhodne
o námitkách plátce do 30 dnů od jejich doručení, pozbývá výkaz nedoplatků
platnosti. Zjistí-li zdravotní pojišťovna v rámci výkonu své
kontrolní činnosti nové skutečnosti, může výkaz nedoplatků zrušit
z vlastního podnětu. O prominutí vyměřeného penále lze požádat do
osmi dnů od doručení výkazu nedoplatků.
6. Plnění
povinností vůči zahraničním institucím zdravotního pojištění
Může nastat situace, kdy:
– český zaměstnavatel
zaměstnává občana ze státu podléhajícího režimu koordinačních nařízení Evropské
unie č. 883/2004 a 987/2009, tedy občana ze státu Evropské unie včetně
Norska, Islandu, Lichtenštejnska a Švýcarska (dále jen „členský stát“), přičemž
tato osoba je ještě zaměstnána v některém z těchto států, kde je
i pojištěna, nebo
– česká OSVČ podniká
pouze v některé z těchto zemí anebo souběžně ještě v České
republice a zemí pojištění je tak právě některý ze států uvedených
v předcházející odrážce,
to
znamená, že v obou případech není v České republice naplněna podmínka
tzv. podstatné části výkonu činnosti, tedy alespoň 25 % z celkového
objemu činnosti dle kritérií platných pro zaměstnance nebo OSVČ (viz dále).
V takových případech plní
jak zaměstnavatel, tak OSVČ, povinnosti vůči instituci provádějící zdravotní
pojištění v této zemi. Je třeba si uvědomit,
že porušení tamních právních předpisů zpravidla zakládá možnost uplatnění sankčního
postihu, proto se musejí dané subjekty seznámit s legislativou státu,
které budou podléhat.
I když je osoba z členského
státu zaměstnaná ve dvou státech, může být podle výše uvedených nařízení EU
pojištěna pouze v jednom státě (tzv. princip jednoho pojištění). V případě
souběhu zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti ve dvou státech je příslušnost
k pojištění určena na žádost osoby pověřenou institucí státu bydliště, kdy
v České republice je touto institucí Česká správa sociálního zabezpečení,
resp. její organizační složky.
Za výdělečnou činnost se
považuje ta činnost, která je za zaměstnání nebo samostatnou výdělečnou činnost
považována předpisy o sociálním zabezpečení státu pojištění, resp. státu,
ve kterém je tato činnost vykonávána. V případě výkonu výdělečné činnosti
ve dvou členských státech se na osobu vztahují právní předpisy státu bydliště
za předpokladu, že vykonává v tomto státě tzv. podstatnou část své činnosti.
Podmínka podstatné části činnosti se považuje za splněnou tehdy, jedná-li
se alespoň o 25 % z hlediska:
– pracovní doby nebo
mzdy zaměstnance
– obratu, pracovní
doby, množství poskytovaných služeb a příjmu u OSVČ
přičemž
je brán v úvahu i očekávaný vývoj v příštích 12 měsících. Pro
daný účel postačí splnění alespoň jednoho ze stanovených kritérií.
V těchto
situacích lze stroze konstatovat, že český zaměstnavatel bude čekat, zda mu
v případě souběhu zaměstnání ve dvou státech bude nebo nebude doručen
z členského státu formulář A1, dokladující pojištění neboli účast ve všech systémech sociálního
zabezpečení státu, který formulář A1 vystavil. Do té doby, než je tento formulář
doručen (anebo není vůbec doručen), plní zaměstnavatelé veškeré povinnosti vůči
české zdravotní pojišťovně. Avšak doručení tohoto formuláře celou situaci zcela
zásadním způsobem změní.
Zjednodušeně řečeno, zaměstnává-li český zaměstnavatel
občana Rakouska s trvalým pobytem na území Rakouska a tento zaměstnanec
předloží českému zaměstnavateli formulář A1, vystavený rakouskou stranou,
podléhá rakouský zaměstnanec na základě této skutečnosti zdravotnímu pojištění
v Rakousku. Český zaměstnavatel tak postupuje podle právní úpravy platné
v tamním systému zdravotního pojištění.
Pro styk se zahraniční zdravotní pojišťovnou, resp.
institucí provádějící zdravotní pojištění, bude český zaměstnavatel pracovat
s formuláři používanými v systému veřejného zdravotního pojištění
v daném státě. Pokud dojde
k takové situaci, musí zaměstnavatel na základě dodaného formuláře A1
z členského státu promptně:
– přihlásit
se jako plátce pojistného do registru příslušné zdravotní pojišťovny (instituce
provádějící zdravotní pojištění) v členském státě a přihlásit zde zaměstnance
– neprodleně
přesměrovat platby pojistného zdravotní pojišťovně zaměstnance ve státě pojištění
– doplatit
této zdravotní pojišťovně dlužné pojistné za příslušné (uplynulé) kalendářní měsíce
– plnit
další zákonné povinnosti, stanovené právním úpravou daného státu v oblasti
zdravotního pojištění
– požádat
českou zdravotní pojišťovnou o vrácení případně vzniklého přeplatku na
pojistném.
Přeplatek
vrátí zdravotní pojišťovna (povětšinou na základě provedené kontroly, anebo
také bez kontroly) v zákonné měsíční lhůtě za předpokladu, že vůči plátci
neeviduje splatný závazek. Podmínkou pro uplatnění tohoto postupu je skutečnost,
že osoba předloží českému zaměstnavateli potvrzený formulář A1, vystavený příslušnou
zahraniční institucí.
Poznámka závěrem
Protože
bylo dosaženo dohody mezi Spojeným královstvím a Evropskou unií
o obchodu a spolupráci, nedochází od roku 2021 ve zdravotním pojištění
z pohledu pojištěnce k zásadním změnám.
Dohoda obsahuje i protokol o sociálním zabezpečení,
který zahrnuje i pravidla pro zdravotní pojištění a poskytování
zdravotních služeb, která prakticky nemění nařízení o koordinaci systémů
sociálního zabezpečení, aplikovaná ještě po přechodné období roku 2020.
Lze tak konstatovat, že veškeré běžné situace jsou
upraveny stejným způsobem, jakoby Spojené království z EU nevystoupilo.
Nadále je tak možné používat ve vztahu ke Spojenému království Evropské průkazy
zdravotního pojištění pro čerpání příslušného rozsahu (tj. nezbytné) zdravotní
péče. Evropské průkazy, vystavené britskými institucemi do konce roku 2020, zůstávají
v platnosti, a to do data uvedeného na průkazu. I v dalším
období bude možné poskytovat plnou péči pacientům, kteří mají žluté karty
pojištěnce.
K určení aplikovatelné legislativy tak bude nadále
používán formulář A1 a na základě formuláře S1 je možné čerpat plnou péči
v situaci, kdy osoba bydlí mimo stát pojištění.