Subjekty zdravotního pojištění

– povinnosti a sankce

Systém veřejného zdravotního pojištění je z hlediska dlouhodobé finanční udržitelnosti založen na principu, kdy plátci pojistného odvádějí do tohoto systému povinné platby pravidelně každý měsíc. Tato základní povinnost je podmínkou pro zajištění jeho bilanční vyrovnanosti neboli zdravotní pojišťovny musejí mít na tzv. příjmové stránce dostatečné zdroje na úhradu zdravotních (hrazených) služeb, poskytnutých a následně pak vykázaných jejich smluvními poskytovateli, což jsou nemocnice, soukromí lékaři, lázně, ozdravovny apod. Jaké jsou povinnosti subjektů činných ve zdravotním pojištění a které sankce může, případně musí, zdravotní pojišťovna za jejich porušení uplatnit?

V rámci finančního toku zaujímá zvláštní roli stát jako plátce pojistného za tzv. státní pojištěnce, což jsou osoby taxativním výčtem vyjmenované v ustanovení § 7 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. V roce 2026 obdrží zdravotní pojišťovna za každou takovou osobu měsíčně pojistné 2 188 Kč. 

Zbývající plátce pojistného jsou:

•    zaměstnavatelé (platící pojistné za sebe a za své zaměstnance),

•    osoby samostatně výdělečně činné,

•    osoby bez zdanitelných příjmů,

kdy způsob placení pojistného stanovuje zákon č. 592/1992, o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů.

Jako plátce pojistného je dle § 5 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb. definována osoba uvedená v § 2 odst. 1 písm. b) v bodech bodě 9 nebo 11 cit. zákona. Jedná se o osobu:

•    která se narodila na území České republiky a její matka má povolený dlouhodobý pobyt na území České republiky, a to do konce kalendářního měsíce, v němž tato osoba dovršila 60 dnů věku, a dále po dobu řízení o žádosti o povolení k dlouhodobému pobytu na území České republiky podané za tuto osobu, byla-li žádost podána do 60 dnů ode dne jejího narození,

•    nezletilou, které bylo vydáno povolení k dlouhodobému pobytu na území České republiky.

Placení pojistné podle zákona, lhůty

Nejdůležitější povinností každého plátce je platit pojistné (zálohy na pojistné u OSVČ včetně případného doplatku pojistného) včas a v zákonem stanovené výši.

Rozhodujícími plátci pojistného jsou zaměstnavatelé. Pojistné hrazené zaměstnavatelem musí být za příslušný kalendářní měsíc odvedeno zdravotní pojišťovně (připsáno na její účet) nejpozději 20. dne následujícího kalendářního měsíce.

Takzvaní samoplátci, tedy osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů, si hradí pojistné sami. Jejich platby musí být za daný kalendářní měsíc zaplaceny nejpozději do osmého dne následujícího kalendářního měsíce.

Případný doplatek pojistného u OSVČ musí být uhrazen nejpozději do osmi dnů po dni, ve kterém byl, případně měl být podán, Přehled o výši daňového základu za předcházející kalendářní rok.

Ustanovení § 26b zákona č. 592/1992 Sb. určovalo do konce roku 2021 pravidla pro běh lhůt a počítání času ve zdravotním pojištění. S účinností od 1. ledna 2022 se v této oblasti vychází z ustanovení § 39 a následujících zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, v platném znění.

Pro účely zdravotního pojištění tak vyplývá, že připadne-li konec lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejbližší příští pracovní den.

Chybná platba pojistného

Z různých důvodů dochází k tomu, že plátce provede platbu pojistného chybně. V takovém případě eviduje zdravotní pojišťovna nesprávně poukázané úhrady pojistného. V rámci výkonu kontrolní činnosti zdravotní pojišťovna příslušný rozpor zjistí (případně může na chybu přijít i sám plátce) a následně musejí být na základě žádosti plátce nesprávně poukázané platby dohledány a správně přiřazeny. Proto by mělo být řádné placení pojistného (záloh na pojistné OSVČ) prioritní starostí každého subjektu, tedy i zaměstnavatele, a pokud plátce sám chybu objeví, měl by ve vlastním zájmu za účelem sjednání nápravy neprodleně kontaktovat zdravotní pojišťovnu.

Úhrady správné zdravotní
pojišťovně

Dochází k případům, kdy zaměstnanec neoznámí (nebo opožděně oznámí) svému zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny v průběhu zaměstnání a v důsledku této skutečnosti je po určité období odváděno za zaměstnance pojistné nesprávné zdravotní pojišťovně. Zdravotní pojišťovna, které měla platba správně náležet, eviduje u tohoto zaměstnavatele ke dni splatnosti pohledávku na pojistném včetně nároku na penále. Naopak, u zdravotní pojišťovny, které platba nepatří, vzniká takto přeplatek na pojistném. Za účelem zastavení běhu penále je zapotřebí neprodleně uhradit dlužné pojistné a zároveň (s odůvodněním vzniklé skutečnosti) požádat o vrácení přeplatku, kdy přeplatek je zdravotní pojišťovna povinna vrátit v rámci zákonné měsíční lhůty. Vzniklou situaci nelze vyřešit tím způsobem, že by si pojišťovny příslušnou částku pojistného mezi sebou navzájem převedly, neboť pojistné se pojistné zaplaceno jiné zdravotní pojišťovně, pak nečekejte na vrácení příslušné platby, ale urychleně dluh vůči správné zdravotní pojišťovně vyrovnejte, případně i formou splátkového kalendáře, protože z neprovedené úhrady, tj. z existujícího dluhu na pojistném, běží penále.

Jednou z důležitých povinností zaměstnavatele podle § 12 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb. je mj. písemně potvrdit pojištěnci (zaměstnanci) přijetí učiněných oznámení o příslušnosti ke zdravotní pojišťovně při nástupu do zaměstnání a o oznámené změně zdravotní pojišťovny v době trvání zaměstnání.

V případě příjmů (odměn) zúčtovaných po skončení zaměstnání by měl zaměstnavatel vždy zpozornět například tehdy, pokud zaměstnanec ukončil zaměstnání ke dni 31. 12. nebo 30. 6. a do některého z dalších měsíců je zúčtován nějaký příjem. Vzhledem k tomu, že data 1. 1. a 1. 7. jsou standardními termíny pro změnu zdravotní pojišťovny, je v takových případech nanejvýš žádoucí si ověřit, zda bývalý zaměstnanec k datu 1. 1. resp. 1. 7. (jednou za dvanáct měsíců) skutečně nezměnil zdravotní pojišťovnu, neboť tato okolnost nemusí být zaměstnavateli známa. Pojistné se odvádí té zdravotní pojišťovně, u které je zaměstnaná osoba pojištěna v měsíci, do kterého je příjem zúčtován.

Do vyměřovacího základu zaměstnance se naopak nezahrne plnění, které bylo poskytnuto poživateli starobního důchodu nebo invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně po uplynutí jednoho roku ode dne skončení zaměstnání. Zúčtované plnění se nezahrne do vyměřovacího základu zaměstnance tehdy, pokud je poskytnuto poživateli pouze některého z těchto dvou druhů důchodů za podmínky, že bylo z časového hlediska poskytnuto (nikoli zúčtováno) po uplynutí jednoho roku ode dne skončení zaměstnání. V této souvislosti také platí, že poživatelem důchodu musí být osoba v době, kdy jí bylo plnění poskytnuto, nikoli v době, kdy došlo ke skončení zaměstnání.

Rozhodne-li se OSVČ pro změnu zdravotní pojišťovny,

pak již nemusí předložit nově zvolené zdravotní pojišťovně doklad o výši záloh na pojistné vypočtených u „bývalé“ zdravotní pojišťovny z vyměřovacího základu. Nicméně musí každopádně provést předisponování platby záloh na příslušný příjmový účet „nové“ zdravotní pojišťovny, určený pro individuální platby pojistného.

V této oblasti došlo ke změně novelou zákonů č. 289/2025 Sb., účinnou od 1. ledna 2026. Při změně zdravotní pojišťovny je podle nového § 40c zákona č. 48/1997 Sb. zdravotní pojišťovna, u které byl pojištěnec pojištěn, povinna do 1 měsíce ode dne změny zdravotní pojišťovny podle § 11a bezplatně předat nové zdravotní pojišťovně pojištěnce údaje o skutečnosti rozhodné pro povinnost státu platit za něj pojistné podle § 7; jde-li o osobu samostatně výdělečně činnou, sděluje také údaje o výši záloh na pojistné.

Podnětem pro provedení této úpravy je skutečnost, že v případě změny zdravotní pojišťovny nemá nově zvolená zdravotní pojišťovna k dispozici všechny údaje potřebné ke správnému zařazení pojištěnce do příslušné kategorie plátců pojistného, především pak v souvislosti s povinností státu platit pojistné.

Zdravotní pojišťovna nemůže v žádném případě tolerovat či zohlednit, pokud plátce – byť nedopatřením – provede úhradu jiné instituci, například správě sociálního zabezpečení. V takovém případě vždy vzniká dluh na pojistném se souvisejícím penále. I v tomto případě by měl plátce urychleně doplatit reálný dluh, ve věci vyměřeného penále lze vždy zdravotní pojišťovnu požádat o jeho prominutí cestou odstranění tvrdosti (viz dále).

Lhůta pro předepsání
a vymáhání pohledávek

Nespoléhejte na to, že se zdravotní pojišťovna vašimi dluhy zabývat nebude.

Za účelem sjednocování zákonných lhůt v oblasti zdravotního pojištění se sociálním zabezpečením a s daňovými předpisy se v případě předepsání pojistného nahrazuje desetiletá promlčecí lhůta, platná do konce roku 2025, lhůtou v délce šesti let, která je prekluzivní. To znamená, že po uplynutí lhůty šesti let, pokud nebyl proveden úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, dochází k zániku práva pojistné předepsat. Byl-li však proveden úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, plyne nová lhůta pro předepsání pojistného ode dne, kdy se o tom plátce pojistného dozvěděl.

Obdobně jako se zkracuje doba možnosti u práva předepsat dlužné pojistné dle § 16 odstavce 1 zákona č. 592/1992 Sb., zkracuje se dle odst. 2 i doba pro právo vymáhat pojistné. Avšak na rozdíl od předepsání pojistného, kdy se jedná o lhůtu prekluzivní, se v případě vymáhání pojistného jedná o lhůtu promlčecí, a to jak v případě dlužného pojistného vyměřeného platebním výměrem, tak výkazem nedoplatků. Promlčecí doba neběží po dobu řízení u soudu podle jiného právního předpisu, po dobu provádění exekuce, po dobu přihlášení pohledávky na nedoplatku pojistného do insolvenčního řízení a po dobu povolení splátek pojistného podle § 15a.

Pokud plátce pojistného namítne promlčení dlužného pojistného, zdravotní pojišťovna k námitce promlčení přihlédne. Promlčením práva rozumíme zásadní oslabení nároku věřitele (zdravotní pojišťovny), a i když právo jako takové nezaniká a dlužník může pořád svůj dluh splnit, může se plnění vyhnout právě tím, že pokud ho věřitel bude žalovat, uplatní u soudu námitku promlčení. V takovém případě nemůže soud žalobě věřitele vyhovět.

Dle novelizovaného § 19 zákona č. 592/1992 Sb. platí, že pokud jde o splatnost penále, způsob jeho placení, předepsání, vymáhání, promlčení, povolení splátek penále, přechod povinnosti platit penále, ručení za dlužné penále a vracení přeplatku na penále, postupuje se stejně jako u pojistného.

Sankce zdravotní pojišťovny
– povinné

Jestliže plátce pojistného hradí pojistné (zálohy na pojistné včetně případného doplatku u OSVČ) podle zákona, nemá zdravotní pojišťovna důvod k uplatňování sankčního postihu. Avšak v případě prodlení s platbami jsou zdravotní pojišťovny povinny postupovat v souladu správní úpravou zdravotního pojištění, to znamená evidované pohledávky po plátci uplatňovat a v případě jejich neuhrazení vymáhat. Ustanovení § 8 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. ukládá zdravotním pojišťovnám vymáhat dlužné pojistné a penále vůči všem plátcům, to znamená, že pojišťovna si selektivně nemůže vybrat, kterému plátci penále (jakož i dlužné pojistné) vyměří a kterému nikoli.

Možnosti dlužníka zdravotní
pojišťovny

Pokud plátce dluží na pojistném, pak je vždy ideálním řešením úhrada tohoto dluhu dle možností co nejdříve a v plné výši. Uhrazení dluhu má totiž dvě výhody. Dnem úhrady dluhu na pojistném v plné výši přestává běžet penále a neexistence dluhu na pojistném je také jednou z podmínek pro to, aby se zdravotní pojišťovna v rámci institutu odstranění tvrdosti zabývala žádostí o prominutí vyměřeného penále, pokud si plátce takovou žádost podá (viz dále).

Nemá-li dlužník aktuálně dostatek prostředků na úhradu dluhu v plné výši, přichází v úvahu možnost sjednání splátkového kalendáře. Na uzavření dohody o splátkách dluhu není právní nárok, proto záleží na stanovisku zdravotní pojišťovny, zda ke sjednání splátkového kalendáře přistoupí. Pokud však zdravotní pojišťovna nemá s plátcem například negativní zkušenosti z dřívějšího období, lze ve věci sjednání splátkového kalendáře očekávat její vstřícný postoj.

Při povolení splátek musí plátce:

a)  řádně platit „běžné“ pojistné, u OSVČ zálohy na pojistné

b)  platit jednotlivé splátky dluhu ve správné výši a v dohodnutých termínech

c)  hradit jednotlivé částky dluhu odděleně od plateb pojistného s příslušnou identifikací

Pokud dojde k porušení některé z dohodnutých podmínek, má zdravotní pojišťovna právo od smlouvy odstoupit, resp. tuto zrušit, včetně následného promptního uplatňování evidovaných (tj. neuhrazených) pohledávek.

Podmínky pro povolení splátek jsou s účinností od 1. ledna 2026 definovány v novém § 15a zákona č. 592/1992 Sb.

Penále ve zdravotním pojištění

Do konce roku 2021 činila sazba penále 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení. Zákonem č. 286/2021 Sb. se od 1. 1. 2022 stanoví výše penále podle předpisů práva občanského o výši úroku z prodlení.

Ve smyslu právních norem platných ve zdravotním pojištění lze požádat o prominutí vyměřeného penále cestou odstranění tvrdosti na základě podané žádosti. Tato žádost však musí být podána nejpozději do nabytí právní moci rozhodnutí (platebního výměru), kterým byla vyměřena přirážka k pojistnému nebo předepsáno penále. V praxi to znamená, že žádost o odstranění tvrdosti může, resp. musí být podána v patnáctidenní lhůtě od doručení platebního výměru. Pouze v případech, kdy se dodatečně objeví nové skutečnosti, které žadatel nemohl bez vlastního zavinění uplatnit do dne nabytí právní moci rozhodnutí, může být žádost o odstranění tvrdosti podána i později, nejpozději však do tří let od nabytí právní moci rozhodnutí.

Pokud bylo dlužníkovi stanoveno penále výkazem nedoplatků, může si žádost o odstranění tvrdosti podat do osmi dnů ode dne jeho obdržení.

Lhůta pro podání žádosti o prominutí penále není stanovena v případě, kdy plátce (po úhradě dluhu na pojistném) žádá o prominutí penále na základě zaslaného vyúčtování pohledávek a plateb.

O podané žádosti rozhoduje buď příslušná pojišťovna (jedná-li se o penále do výše 30 000 Kč včetně) nebo její Rozhodčí orgán (při penále nad 30 000 Kč).

Kdy penále nelze prominout

Podle ustanovení § 53a odst. 3 z. č. 48/1997 Sb. nelze žádosti o odstranění tvrdosti vyhovět v těchto případech:

•    nebude-li předem uhrazeno pojistné splatné do dne vydání rozhodnutí o prominutí přirážky k pojistnému nebo penále,

•    na plátce pojistného byl podán insolvenční návrh,

•    plátce vstoupil do likvidace.

Proti rozhodnutí o odstranění tvrdosti nejsou přípustné odvolání ani obnova řízení.