Vybrané situace zdravotního pojištění

zaměstnavatelé

Které kroky by měl zaměstnavatel učinit po zjištění situace, že mu zaměstnanec neoznámil nebo opožděně oznámil změnu zdravotní pojišťovny? Pro kterou osobu jako zaměstnance (a návazně také pro zaměstnavatele) neplatí ve zdravotním pojištění povinnost odvodu pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu? Jakým způsobem se zdravotní pojišťovně oznamují skutečnosti rozhodné pro platbu pojistného státem?

Zaměstnavatelé se zásadní měrou podílejí na naplňování příjmové stránky systému veřejného zdravotního pojištění. Z tohoto důvodu je kontrolní činnost zdravotních pojišťoven primárně zaměřena právě na tyto tzv. hromadné plátce, nicméně předmětem kontroly mohou být i osoby samostatně výdělečně činné, třeba po dodání Přehledu o výši daňového základu nebo v souvislosti s podáním žádosti o snížení zálohy. Provedená kontrola i s jejími výstupy může být přínosem pro obě strany třeba proto, že se zaměstnavatel (mzdová/mzdový účetní) z případných chyb poučí. V dalším textu si ukážeme správné postupy zaměstnavatele při placení pojistného a plnění zákonných povinností v ak­tuálně platných právních podmínkách.

Postupy při změně zdravotní pojišťovny zaměstnancem

Častým důvodem pro chybně vypočtený vyměřovací základ, a to i za časově delší období, bývá skutečnost, kdy zaměstnanec neoznámí (nebo opožděně oznámí) zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny. Za účelem předejít tomuto poměrně vážnému problému doporučuji zaměstnavateli obrátit se na jednotlivé zdravotní pojišťovny nejlépe v průběhu měsíců ledna nebo července (tedy pro provedených přeregistracích, protože k datům 1. 1. nebo 1. 7. mohou pojištěnci – zaměstnanci standardně jednou za dvanáct měsíců změnit zdravotní pojišťovnu), nechat si od nich zaslat seznam zaměstnanců u ní k těmto datům evidovaných a tento si porovnat se svojí evidencí.

Pokud přesto dojde k nežádoucí situaci, kdy zaměstnavatel nezná pravý stav věcí, odvádí pojistné nesprávné zdravotní pojišťovně, pak bezprostředně po zjištění takové skutečnosti by měl učinit následující kroky:

•    urychleně doplatit dlužné pojistné správné zdravotní pojišťovně (promptní úhrada dlužné částky má ten význam, že dnem úhrady dluhu na pojistném v plné výši přestává běžet penále, případně lze se zdravotní pojišťovnou sjednat splátkový kalendář na úhradu dlužné částky pojistného),

•    přihlásit a odhlásit zaměstnance u dotčených zdravotních pojišťoven (prostřednictvím kódů „P“ a „O“, což je jejich další funkce),

•    požádat o vrácení přeplatku na pojistném za předmětné období se zdůvodněním a vyčíslením částky přeplatku,

•    podat opravné Přehledy – oběma zdravotním pojišťovnám za celé období nesprávného odvodu pojistného.

Lze očekávat, že zdravotní pojišťovna, které platby nebyly odváděny a dlužné pojistné tak bylo uhrazeno až dodatečně (buď jednorázově nebo postupně), dříve či později vyměří penále, což je ostatně její důležitou úřední povinností. Zaměstnavatel může o prominutí takového penále požádat. V podané žádosti lze jako vhodný argument uvést, že pojistné bylo zaplaceno do systému veřejného zdravotního pojištění, byť nesprávné zdravotní pojišťovně. Ani taková argumentace však není pro rozhodování zdravotní pojišťovny nikterak zavazující, případné prominutí penále (nebo jeho části) nemůžeme chápat jinak, než jako akt vstřícnosti či dobré vůle. Dluh na pojistném může vzniknout i tehdy, pokud zaměstnavatel nezahrne do vyměřovacího základu plnění podléhající odvodu pojistného, což jsou například nadlimitní náhrady, třeba u cestovních výdajů.

Dodržení minimálního vyměřovacího základu

Jednou z nejproblémovějších oblastí zdravotního pojištění je odvod pojistného zaměstnavatelem v návaznosti na minimální vyměřovací základ zaměstnance nebo jeho poměrnou část. Na základě dlouholetého výkonu kontrolní činnosti a kontaktem se zaměstnavateli mohu konstatovat, že právě v těchto případech dochází k chybám s následnými dopady finanční povahy.

Je všeobecně známo, že ve zdravotním pojištění musí být u zaměstnance dodrženo při odvodu pojistného stanovené minimum tehdy, pokud pro zaměstnanou osobu (a jejího zaměstnavatele jako plátce pojistného) tato povinnost platí. V tomto směru představují výjimku osoby nebo situace taxativním výčtem vyjmenované v ustanovení § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kdy se například jedná o osoby, za které je současně plátcem pojistného i stát. Z dikce zákona také vyplývá, že zákonné minimum musí být dodrženo i tehdy, pokud má zaměstnanec současně více zaměstnání a úhrn příjmů nedosahuje 18 900 Kč. 

Oznamování skutečností rozhodných pro platbu pojistného státem

V tomto případě se jedná o velmi důležitou povinnost zaměstnavatele nebo pojištěnce, neboť pokud zdravotní pojišťovna nemá informaci o tom, že se za osobu stal plátcem pojistného stát, pak nemůže pravidelně inkasovat od státního rozpočtu za tuto osobu příslušné pojistné, což je v roce 2024 měsíčně částka 2 085 Kč. Tímto chybným postupem povinného subjektu tak zdravotní pojišťovna nenávratně přichází o finanční zdroje, na které má zákonný nárok (tyto prostředky nelze nárokovat zpětně), čímž jí vzniká reálná finanční újma.

Vznik nebo zánik nároku na platbu pojistného státem se oznamuje zdravotní pojišťovně prostřednictvím:

•    zaměstnavatele v situaci, kdy zaměstnanec svému zaměstnavateli tuto skutečnost oznámí a dokladuje. Na pojištěnce (jako zaměstnance) přechází tato zákonná povinnost tehdy, pokud zjistí, že zaměstnavatel příslušné oznámení neprovedl, byť je mu zaměstnanec řádně sdělil, nebo tehdy, pokud zaměstnanec tuto informaci svému zaměstnavateli nepodal;

•    fyzické osoby v ostatních případech, tedy když není pojištěnec zaměstnán (pokud je podnikateli přiznán například invalidní důchod pro invaliditu prvního stupně, pak musí zdravotní pojišťovně sám oznámit a doložit počátek evidence ve „státní kategorii“).

Když například nastupuje do pracovního poměru poživatel některého z důchodů, použije zaměstnavatel ke dni nástupu do zaměstnání současně kódy „P“ a „D“. Je-li zaměstnanci přiznán důchod v době trvání zaměstnání, oznámí zaměstnavatel tuto skutečnost zdravotní pojišťovně taktéž kódem „D“ (k datu přiznání důchodu) ihned poté, jakmile mu zaměstnanec doručí rozhodnutí ČSSZ o přiznání důchodu.

Odhlášení osoby jako zaměstnance u běžících dohod

Pokud zaměstnavatel zaměstnává osoby na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr a zúčtovaný příjem poklesne v daném kalendářním měsíci:

•    u dohody o pracovní činnosti pod částku 4 000 Kč nebo

•    u dohody o provedení práce nepřevýší 10 000 Kč,

pak musí být taková osoba jako zaměstnanec na příslušný kalendářní měsíc odhlášena, i když se může třeba jednat o „státního pojištěnce“. Připomínáme, že ve zdravotním pojištění se pro účel vzniku zaměstnání a posouzení osoby jako zaměstnance sčítají v rámci rozhodného období kalendářního měsíce příjmy z více dohod o pracovní činnosti nebo dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele. Také nerozhoduje, zda dohoda trvá celý kalendářní měsíc, případně jeho část nebo dokonce jeden den, zásadní význam má pouze dosažená výše příjmu.

Jestliže zaměstnavatel toto odhlášení neprovede, pak jednak porušuje zákon (osoba není v takovém měsíci z pohledu zdravotního pojištění zaměstnancem, proto musí být odhlášena), jednak může způsobit administrativní problém i samotnému pojištěnci, který v důsledku takového neodhlášení bude mít řešen pojistný vztah, tedy pojištění u zdravotní pojišťovny, pouze však fiktivně, nikoli reálně.

Pokud při dodatečném odhlášení nebude mít v daném měsíci ani jeden den jiné zaměstnání nebo podnikání anebo některou z kategorií osob, za které platí pojistné stát, bude se muset zpětně přihlásit jako osoba bez zdanitelných příjmů včetně souvisejícího nároku zdravotní pojišťovny na penále.

Pravidelné podávání formuláře Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele

Zákon č. 592/1992 Sb. obsahuje možné postupy i v situaci, kdy zaměstnavatel povinnost podat tento Přehled nesplní. Při porušení této důležité povinnosti zdravotní pojišťovny uplatňují zákonné mechanismy, na jejichž základě mohou pohledávky vůči zaměstnavateli jak vyčíslit, tak následně uplatňovat. Nesplnění povinnosti podat Přehled je pod sankcí, kdy zdravotní pojišťovna může takto se provinivší právnické nebo fyzické osobě:

•    stanovit rozhodnutím pravděpodobnou výši pojistného a

•    uložit pokutu až do výše 50 000 Kč,

přičemž tento postup zdravotní pojišťovny nezbavuje zaměstnavatele povinnosti Přehled podat.

Oznamování pracovních úrazů

Podle § 45 odst. 4 zákona č. 48/ 1997 Sb. jsou zaměstnavatelé povinni zasílat příslušné zdravotní pojišťovně kopie záznamů o pracovních úrazech. Zaměstnavatel tyto kopie zasílá za uplynulý kalendářní měsíc najednou, vždy však nejpozději do pátého dne následujícího měsíce. Při nesplnění této povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit zaměstnavateli pokutu až 100 000 Kč.

Jak s přeplatkem ve zdravotním pojištění?

Doposud jsme se zabývali vznikem pohledávek zdravotní pojišťovny, tedy možností existence dluhu u plátce. Z hlediska placení pojistného představuje u plátce opačnou variantu vznik přeplatku na pojistném, ke kterému dochází například odvodem pojistného ze zúčtovaného plnění, které však do vyměřovacího základu zaměstnance zahrnuto být nemělo anebo také odvodem pojistného nesprávné zdravotní pojišťovně (viz výše). Vzniklý přeplatek se tak stává v rámci promlčecí doby předmětem řešení.

Pokud zaměstnavatel zjistí, že má u příslušné zdravotní pojišťovny přeplatek, má v podstatě dvojí volbu. Je-li jinak zcela jednoznačně přesvědčen o správnosti výpočtu a odvodu pojistného, může při příští platbě snížit odváděné pojistné o zjištěný přeplatek. V případě, že je přeplatek několikanásobně vyšší než měsíčně odváděné běžné pojistné, nemusí třeba i více měsíců toto pojistné platit. Pro účely kontroly ze strany zdravotní pojišťovny je však žádoucí vést průkaznou evidenci o učiněných opatřeních s případným podáním vysvětlivek kontrolnímu orgánu včetně předložení opravných Přehledů, neboť zdravotní pojišťovna musí disponovat relevantními údaji.

Předmětem řešení bývá především přeplatek na pojistném, nicméně v úvahu přichází i jiná varianta. Přeplatek na penále může vzniknout například tehdy, když zaměstnavatel žádá o vystavení potvrzení o bezdlužnosti a ve vlastním zájmu neprodleně uhradí aktuální výši dlužného pojistného včetně penále. Následně se pak kontrolní činností zjistí, že částka penále měla být nižší z důvodu upravené (snížené) pohledávky na pojistném, případně nemělo být předepsáno žádné penále. V předmětné záležitosti podotýkáme, že pokud je plátci známa existence přeplatku na penále, může požádat zdravotní pojišťovnu buď o jeho vrácení, nebo o převedení na úhradu pojistného.

Pohledávky a závazky vyplývající z finanční bilance jsou oboustranně uplatňované (tedy jak z pohledu zdravotní pojišťovny, tak z pohledu plátce) v rámci promlčecí doby, která je desetiletá.

ZÁKON č. 592/1992 Sb.,
o pojistném na veřejné
zdravotní pojištění

§ 22

Kontrola placení pojistného

(1) Pověření zaměstnanci příslušné zdravotní pojišťovny jsou oprávněni provádět v souvislosti s výběrem pojistného kontrolu plateb pojistného. K provedení kontroly je pověřený zaměstnanec povinen prokázat se služebním průkazem příslušné zdravotní pojišťovny a zvláštním oprávněním k takové činnosti, vydaným jejím ředitelem.

(2) Kontrolou zjišťuje pověřený zaměstnanec správné stanovení vyměřovacího základu, výše pojistného a jeho včasné placení.

(3) Kontrola se provádí u plátce pojistného nebo v místě, které je vzhledem k účelu kontroly nejvhodnější. Kontrola se provádí v rozsahu nezbytně nutném pro dosažení jejího účelu. Plátce pojistného, u něhož je prováděna kontrola, je povinen ve vztahu k pověřenému zaměstnanci

a) předložit na vyžádání účetní a jiné doklady, jež jsou pro správné stanovení a placení pojistného rozhodné, anebo o které pověřený zaměstnanec požádá, a podat k nim ústně nebo písemně požadovaná vysvětlení, má-li pověřený zaměstnanec pochybnost o jejich úplnosti, správnosti nebo pravdivosti,

b) nezatajovat doklady, které má plátce pojistného k dispozici nebo o nichž je mu známo, kde se nacházejí,

c) zajistit vhodné místo a podmínky k provádění kontroly,

d) zapůjčit potřebné doklady i mimo prostor provádění kontroly.

(4) Plátci pojistného a třetí osoby jsou povinny poskytnout pověřenému zaměstnanci veškerou pomoc potřebnou k účinnému provedení kontroly.

ZÁKON č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním pojištění

§ 45

Citace na str. 14

(1) Příslušná zdravotní pojišťovna může vyměřit přirážku k pojistnému zaměstnavateli, u něhož došlo v uplynulém kalendářním roce k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných příčina v důsledku toho i ke zvýšení nákladů na zdravotní služby, s výjimkou těch pracovních úrazů nebo nemocí z povolání, jejichž příčina je nezjištěna nebo k nimž došlo ohrožením zvířaty nebo přírodními živly anebo v důsledku protiprávního jednání třetích osob ...