Vyúčtování
ze zdravotní pojišťovny

Placení pojistného na zdravotní pojištění za zaměstnance je základní zákonnou povinností zaměstnavatele, proto si zdravotní pojišťovny důsledně hlídají, zda zaměstnavatelé (což jsou i OSVČ jako fyzické osoby) toto pojistné řádně platí. K tomuto postoji jsou zdravotní pojišťovny motivovány i skutečností, že platby od zaměstnavatelů se na naplňování příjmové stránky systému podílejí rozhodující měrou. Jestliže zaměstnavatel řádně platí pojistné za své zaměstnance, pak nemusí mít obavu, jestliže obdrží od zdravotní pojišťovny vyúčtování pohledávek a plateb. V takovém případě zdravotní pojišťovna neeviduje dluhy na pojistném ani na penále. Tuto skutečnost však nelze chápat v absolutní rovině – jinými slovy, provedenou kontrolou mohou být zjištěny určité nedostatky, ve svých důsledcích zakládající nárok zdravotní pojišťovny na dlužné pojistné a na penále. Jestliže zaměstnavatel platí pojistné opožděně, nebo jej dokonce neplatí vůbec, pak je zřejmé, že se z tohoto důvodu stává středem zájmu zdravotní pojišťovny, kdy se jeho počínání dokonce může stát předmětem trestního stíhání.

V dalším textu si přiblížíme tematiku zasílání vyúčtování zdravotními pojišťovnami jak zaměstnavatelům, tak osobám samostatně výdělečně činným včetně souvisejících postupů vůči oběma skupinám plátců.

Ing. Antonín Daněk

2.1       Zaměstnavatelé

Aby byl zaměstnavatel povinen platit pojistné za osobu, kterou zaměstnává, musí být tato považována z pohledu zdravotního pojištění za zaměstnance, což je tehdy, pokud jí v souvislosti s výkonem práce zúčtuje příjem ze závislé činnosti zdaňovaný podle § 6 zákona o daních z příjmů nebo tento příjem dosáhne určité výše (například u dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr).

Pokud taková situace nastane, pak vzniká ve zdravotním pojištění zaměstnání se dvěma základními povinnostmi zaměstnavatele:

a)  přihlásit tuto osobu u zdravotní pojišťovny jako zaměstnance, pokud již přihlášena není,

b)  platit pojistné podle zákona, tj. při zaměstnání trvajícím celý kalendářní měsíc buď z částky povinného minima 16 200 Kč a vyšší, nebo

c)  z příjmu nižšího než 16 200 Kč za předpokladu, že bude mít k tomuto postupu oprávnění na základě dokladu, který předloží případné kontrole ze zdravotní pojišťovny.

Naopak – pokud osoba přestane být v průběhu zaměstnání zaměstnancem (nejčastěji při poklesu příjmu u dohod pod „rozhodnou částku“)  –, pak musí být osoba na daný měsíc/měsíce jako zaměstnanec odhlášena.

484. Platby pojistného zaměstnavatelem

Placení pojistného zaměstnavatelem za sebe a za své zaměstnance je velmi důležitou povinností zaměstnavatele ve zdravotním pojištění.

Které podmínky musí zaměstnavatel splnit, aby neměl u zdravotní pojišťovny problém?

Zaměstnavatelé platí pojistné:

–   včas (tj. za příslušný kalendářní měsíc nejpozději 20. dne následujícího kalendářního měsíce již připsáním platby na příslušný účet zdravotní pojišťovny). Připadne-li poslední den této lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejblíže následující pracovní den,

–   ve správné výši (buď alespoň z minimálního vyměřovacího základu, případně z jeho poměrné části), nebo relevantně ze skutečné výše příjmu, tedy z příjmu nižšího, než je stanovené minimum,

3)  na správný účet (určený zdravotní pojišťovnou pro platby pojistného zaměstnavateli jako hromadnými plátci),

–   pod správným variabilním symbolem, což je u zaměstnavatele jeho identifikační číslo nebo číslo přidělené zdravotní pojišťovnou.

Pokud jsou současně splněny všechny čtyři uvedené podmínky, pak zaměstnavatel postupuje v souladu se zákonem.

485. Výzva zaměstnavateli ze zdravotní pojišťovny

Zdravotní pojišťovny upozorňují plátce pojistného, tedy i zaměstnavatele, že u něj evidují pohledávku na pojistném, případně na penále.

Jak má zaměstnavatel postupovat, když takovou výzvu obdrží?

Prvním upozorněním zaměstnavatele na problém s placením pojistného může být právě zaslané vyúčtování nebo také i telefonické upozornění, zpráva formou sms, do datové schránky nebo na e-mailovou adresu apod., což můžeme současně chápat i jako cílené upozornění na existenci nežádoucího stavu. Tímto zdravotní pojišťovna vyzývá dlužníka k dobrovolné úhradě jeho dluhu.

Jakmile se zaměstnavatel dostane do situace, kdy dluží, pak rozhodně doporučuji nečekat na příslušné kroky zdravotní pojišťovny (které ostatně na sebe určitě nedají dlouho čekat), ale v rámci svých možností přijmout odpovídající opatření. Tento „konstruktivní“ přístup je pro zdravotní pojišťovnu signálem, že zaměstnavatel hodlá svoji problémovou situaci řešit. V této souvislosti bych však chtěl upozornit, že na rozdíl od možnosti podání žádosti o prominutí penále v rámci institutu odstranění tvrdosti není zdravotní pojišťovna oprávněna odpustit zaměstnavateli (ani jinému plátci) jakoukoli platbu pojistného. Doposud jedinou výjimkou bylo v tomto směru odpuštění záloh OSVČ až do výše minimální zálohy za měsíce březen až srpen 2020.

Pokud zaměstnavatel uznává dlužné pojistné co do důvodu a výše, měl by toto ve svém vlastním zájmu urychleně zaplatit, popřípadě se domluvit se zdravotní pojišťovnou na splátkovém kalendáři (viz dále). Je pravdou, že každá úhrada pojistného snižuje zatížení z titulu nepřetržitě běžícího penále.

Do konce roku 2021 činila sazba penále 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení. Zákonem č. 286/2021 Sb. se od 1. 1. 2022 stanoví výše penále podle předpisů práva občanského o výši úroku z prodlení.

Zaplacení dlužné částky pojistného v plné výši má totiž dvě výhody – dnem úhrady dluhu přestává běžet penále a zároveň je zaplacení dlužné částky pojistného nezbytným předpokladem pro rozhodování o odstranění tvrdosti (prominutí dlužného penále), pokud si zaměstnavatel tuto žádost podá. Pro úplnost je zapotřebí uvést, že v žádném případě nelze podat žádost o odstranění tvrdosti do uhrazení dlužného pojistného.

486. Promptní úhrada versus splátky

Na základě žádosti dlužníka může zdravotní pojišťovna přistoupit na formu úhrady vzniklého dluhu ve splátkách.

Jaký je smysl tohoto ujednání?

Ideálním řešením pro obě strany, tedy pro dlužníka i pro zdravotní pojišťovnu, je neprodlené (dobrovolné) uhrazení dluhu zaměstnavatelem v plné výši. Pokud však zaměstnavatel momentálně nemá dostatek finančních prostředků, lze se se zdravotní pojišťovnou domluvit na splátkovém kalendáři na evidované pohledávky, ovšem za podmínek oboustranně akceptovatelných.

Zdravotní pojišťovny celkem běžně sjednávají s dlužníky splácení (zpravidla pravomocných a vykonatelných) pohledávek formou splátkových kalendářů, případně lze dohodu o splátkách uzavřít již na základě zaslaného vyúčtování, ze kterého výše příslušných pohledávek vyplývá. Základním smyslem tohoto postupu zdravotních pojišťoven je jednak umožnit plátci určitou konsolidaci jeho vnitřní hospodářské situace, jednak je však při uzavírání takových dohod zapotřebí přihlížet k vývoji bilance systému veřejného zdravotního pojištění, jinými slovy, postupné úhrady by neměly zásadním způsobem narušit vyrovnanost systému veřejného zdravotního pojištění. Z pohledu jak věřitele (zdravotní pojišťovny), tak dlužníka je smysl tohoto postupu naplněn v případě, kdy plátce dojednaný harmonogram splátek dodrží.

Na uzavření dohody o splátkách dluhu ovšem není právní nárok, proto záleží na postoji zdravotní pojišťovny, zda ke sjednání splátkového kalendáře vůbec přistoupí. Racionálním důvodem pro splátky dluhu mohou být například závažná (a odůvodněná) osobní či firemní situace, druhotná platební neschopnost apod., přičemž se přihlíží i k tomu, zda se jedná o první případ splátek. V případě opakované žádosti o splátky se bere v úvahu platební morálka minulého období, především pak (ne)dodržení dříve sjednaných splátkových kalendářů. Naopak pádným důvodem pro nevyhovění žádosti o splátky mohou být zejména negativní zkušenosti z předcházejících let. Výše uvedené postupy, aplikované u zaměstnavatelů, lze použít i pro osoby samostatně výdělečně činné a pro osoby bez zdanitelných příjmů.

2.2       Osoby samostatně výdělečně činné

Kromě zaměstnavatelů platí pojistné i individuální plátci, kterými jsou ve zdravotním pojištění osoby samostatně výdělečně činné a také osoby bez zdanitelných příjmů. Tyto skupiny se také označují jako samoplátci z toho důvodu, že si platí pojistné (zálohy na pojistné u OSVČ) samy. U těchto plátců je odlišný termín splatnosti, kdy jsou záloha na pojistné u OSVČ i platba pojistného osobou bez zdanitelných příjmů splatné za příslušný kalendářní měsíc nejpozději do osmého dne následujícího kalendářního měsíce včetně úhrady případného doplatku OSVČ do osmi dnů po dni, ve kterém byl podán nebo měl být podán Přehled.

V dalším textu si přiblížíme situace, mající vliv na správnost postupu OSVČ ve zdravotním pojištění. Nedodržení zákonné povinnosti při platbách zakládá nárok zdravotní pojišťovny na dlužné pojistné a penále anebo může být důvodem k uplatnění sankčního postihu ve formě pokuty.

487. Oznamování „státních kategorií“

Základní povinností podnikatele je řádně hradit zálohy na pojistné, stanoví-li to právní úprava, a případný doplatek pojistného.

Které další povinnosti jsou OSVČ uloženy zákonem?

V souvislosti se svou samostatnou výdělečnou činností oznamuje podnikatel zdravotní pojišťovně kromě dalšího:

a)  do 8 dnů: skutečnosti rozhodné pro platbu pojistného státem, například přiznání nebo odejmutí důchodu, pobírání rodičovského příspěvku, zahájení nebo ukončení studia aj. (blíže viz ustanovení § 7 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.).

b)  do 30 dnů: změnu příjmení nebo trvalého bydliště.

Uvedené skutečnosti je OSVČ povinna zdravotní pojišťovně doložit.

Zejména na oznámení skutečnosti rozhodné pro platbu pojistného státem by neměl podnikatel (i ve vlastním zájmu) zapomenout, neboť takovým opomenutím přichází zdravotní pojišťovna o pravidelnou platbu pojistného od státu, od ledna 2022 ve výši 1 967 Kč měsíčně. Za nesplnění této povinnosti může zdravotní pojišťovna uložit provinilci pokutu až do výše 10 000 Kč, protože tyto platby nemůže zdravotní pojišťovna nárokovat se zpětnou platností. (Poznámka: Ke dni zpracování tohoto materiálu byl v Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky projednáván v prvním čtení návrh na změnu vyměřovacího základu pro platbu za „státní pojištěnce“ a současně odpočtu od dosaženého příjmu zaměstnance za podmínek daných ustanovením § 3 odst. 7 zákona č. 592/1992 Sb. Podle vládního návrhu by se měl vyměřovací základ (a také odpočet) snížit od 1. 7. 2022 na částku 11 607 Kč a platba pojistného státem na 1 567 Kč.)

488. Podání Přehledu za rok 2021

Od ledna 2022 podávají OSVČ zdravotní pojišťovně formulář „Přehled o výši daňového základu ze samostatné výdělečné činnosti a zaplacených zálohách na pojistné“ (dále jen Přehled).

Jaké jsou termíny pro podání Přehledu za rok 2021?

Pro podání Přehledu OSVČ za rok 2021 platí ve zdravotním pojištění následující termíny:

–   do jednoho měsíce ode dne, ve kterém mělo být podáno daňové přiznání za rok 2021 – jedná se o základní termín, platný pro OSVČ, tedy nejpozději dne 2. 5. 2022,

–   pokud má OSVČ povinný audit nebo zpracovává-li daňové přiznání daňový poradce, je OSVČ povinna doložit tuto skutečnost zdravotní pojišťovně do 2. 5. 2022, a Přehled tak může podat až do 1. 8. 2022.

Do 8. 4. 2022 byly povinny předložit Přehled ty OSVČ, které daňové přiznání nepodávají (např. nízké příjmy).

Podle § 136 odst. 2 daňového řádu se lhůta pro podání daňového přiznání podle odstavce 1 prodlužuje na 4 měsíce po uplynutí zdaňovacího období, pokud daňové přiznání nebylo podáno nejpozději do 3 měsíců po uplynutí zdaňovacího období a následně bylo daňové přiznání podáno elektronicky. Protože termín 1. 5. 2022 vychází na neděli, lze daňové přiznání podat ještě 2. 5. a Přehled zdravotní pojišťovně do 2. 6. 2022.

Pokud OSVČ změnila v průběhu roku 2021 zdravotní pojišťovnu (standardně k 1. 7. 2021), podává Přehled za rok 2021 oběma zdravotním pojišťovnám.

Pokud se dodatečně změní skutečnosti uvedené v podaném Přehledu, je OSVČ povinna do 8 dnů ode dne, kdy se o změně dozvěděla, podat opravný Přehled a do 30 dnů doplatit dlužné pojistné. Pokud OSVČ pouze opravuje nesprávně vyplněný Přehled, nejedná se o opravný Přehled, ale o opravu řádného Přehledu.

489. Vyúčtování ze zdravotní pojišťovny

Je pravdou, že podnikatelé mají relativně dlouhé časové období pro podání Přehledu zdravotní pojišťovně.

Které situace mohou pro podnikatele z finančního hlediska reálně vyplynout po podání Přehledu?

Každý podaný Přehled je pracovníky zdravotní pojišťovny zpracován, tedy pořízen do informačního systému zdravotní pojišťovny jakožto prvotní doklad pro další postup. Zpravidla po podání Přehledu zdravotní pojišťovna následně zasílá podnikateli vyúčtování pohledávek a plateb za uplynulé období, čímž jej informuje o tom, zda má platby na zdravotní pojištění v pořádku.

Ze zaslaného vyúčtování vyplývají nejčastěji tyto závěry:

–   OSVČ řádně platí zálohy na pojistné včetně případného doplatku pojistného, takže žádná ze stran neeviduje pohledávky, resp. závazky, eventuálně jsou tyto v zanedbatelné výši,

–   OSVČ neplatí pojistné podle zákona (má dluh), což zdravotní pojišťovna určitě nenechá bez povšimnutí,

–   OSVČ má „přeplaceno“ a je na jejím uvážení, jak s těmito prostředky naloží.

Jestliže jsou platby OSVČ provedeny v souladu se zákonem, pak nemá zdravotní pojišťovna důvod k dalšímu postupu. Avšak pokud z vyúčtování vyplyne pro OSVČ dluh na pojistném (a na penále), pak taková situace zdravotní pojišťovnu výsostně zajímá, neboť tyto své pohledávky musí řešit, jelikož je to její důležitou úřední povinností dle § 8 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. Nejsou-li evidované pohledávky uhrazeny dobrovolně, pak zdravotní pojišťovna zahajuje s dlužníkem správní řízení a následně je vystaven platební výměr, případně může být zaslán výkaz nedoplatků.

490. Změna trvalého příkazu

V praxi dochází k tomu, že OSVČ si neuvědomí, resp. si uvědomí opožděně, že platí-li zálohy na pojistné formou trvalého příkazu a změní-li se částka zálohy v návaznosti na podaný Přehled či příslušnou legislativní úpravu, pak musí neprodleně změnit trvalý příkaz v peněžním ústavu.

Kdy je podnikatel povinen takto učinit?

Změnit trvalý příkaz na přelomu let musejí ty OSVČ, které platí minimální zálohy. Totiž, pravidelně k datu 1. 1. dochází ke změně (zvýšení) minimální výše zálohy pro OSVČ, na což musejí adekvátně reagovat právě ty OSVČ, které minimální zálohy platí. Z údajů v informačních systémech zdravotních pojišťoven vyplývá, že minimální zálohu hradí většina OSVČ.

Není-li OSVČ povinna zálohy platit, pak doplatek pojistného uhradí do osmi dnů po dni, ve kterém podala, resp. byla povinna podat Přehled.

491. OSVČ činné v režimu paušální daně

Od roku 2021 mohou osoby samostatně výdělečně činné vyvíjet svoji činnost buď „klasicky“ (standardně), tedy úřední cestou komunikovat se zdravotní pojišťovnou, správou sociálního zabezpečení a finančním úřadem, nebo mohou působit v režimu paušální daně.

V čem spočívá odlišnost těchto postupů?

OSVČ činná v paušálním režimu platí zálohy na pojistné (pojistné) podle zákona o daních z příjmů. Totiž, nepodává-li tato OSVČ daňové přiznání tehdy, když se daň rovná paušální dani, ani Přehled zdravotní pojišťovně, pak v takovém případě nejsou předmětné platby zálohami na pojistné, ale považují se v rámci celkové platby 5 994 Kč (v roce 2022) za pojistné. Zálohovým obdobím je pro účely paušálního režimu kalendářní měsíc. Platba za daný kalendářní měsíc je splatná na společný osobní daňový účet do dvacátého dne tohoto měsíce.

Jestliže podnikatel splní zákonem dané podmínky, tedy vyvíjí svoji činnost v režimu paušální daně, pak za rok 2021 (2022) neobdrží od své zdravotní pojišťovny žádné vyúčtování.

492. Platby záloh OSVČ

Základní povinností podnikatelské sféry ve zdravotním pojištění je řádné placení záloh na pojistné (je-li placení těchto záloh pro OSVČ povinností danou zákonem) a úhrada případného doplatku pojistného podle výsledků samostatné výdělečné činnosti – daňového základu – za předcházející kalendářní rok, včetně plnění souvisejících zákonných povinností.

Má se OSVČ zabývat situací, kdy jí zdravotní pojišťovna nezašle vyúčtování?

Konkrétně u OSVČ zasílají zdravotní pojišťovny vyúčtování zpravidla každoročně po podaném Přehledu. Pokud si pojištěnec platí pojistné sám a delší dobu již neobdržel žádné vyúčtování, může (ale nemusí) být vše v pořádku. Z tohoto důvodu není pro vlastní klid na škodu se obrátit na zdravotní pojišťovnu a požádat ji o zaslání vyúčtování. Při osobní návštěvě musí být prokázána identifikace žadatele.

U OSVČ může dluh vzniknout jednak neplacením nebo opožděným placením záloh na pojistné, případně placením záloh v nižší částce, než jak je stanoveno, jednak neprovedením úhrady doplatku pojistného či jeho opožděným zaplacením anebo zaplacením v nižší částce.

2.3       Související postupy zdravotních pojišťoven

V rámci své úřední a kontrolní činnosti si zdravotní pojišťovny hlavně hlídají, aby nedošlo k promlčení jejich práva na uplatňování pohledávek. Kromě pohledávek se zabývají i vznikem přeplatku, pokud tento plátci z bilance pohledávek a plateb vyplyne. Dále je právní úpravou zdravotního pojištění řešeno pořadí splácení více dluhů u plátce a z důvodu racionality vymáhacího procesu jsou určeny pohledávky, které zdravotní pojišťovny nevymáhají.

493. Promlčení pohledávek

Zdravotní pojišťovny průběžně přijímají opatření k řešení dluhů vzniklých u plátců.

Co je míněno pod pojmem „kvalifikovaný úkon“?

Do 30. 11. 2011 platilo, že právo zdravotních pojišťoven předepsat dlužné pojistné (i penále) se promlčovalo za pět let ode dne splatnosti. Změnou ustanovení § 16 odst. 1 a odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb. byla tato lhůta od 1. 12. 2011 prodloužena na 10 let, čímž dostaly zdravotní pojišťovny podstatně delší období pro vyměření a následné vymáhání svých pohledávek. Je také pravdou, že ani relativně dlouhá pětiletá promlčecí doba mnohdy nestačila k vyměření pohledávek nebo alespoň k provedení tzv. kvalifikovaného (neboli nároky zdravotní pojišťovny zachovávajícího) úkonu. Tímto úkonem se přerušuje běh promlčecí doby, a pokud byl učiněn úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, plyne nová (nyní již desetiletá) promlčecí lhůta ode dne, kdy se o tom plátce pojistného dozvěděl.

Právo vymáhat pojistné (i penále) se promlčuje ve lhůtě deseti let od právní moci platebního výměru, jímž bylo vyměřeno, přičemž promlčecí doba neběží po dobu řízení u soudu. Z výše uvedeného plyne, že zaslaným vyúčtováním nebo provedenou kontrolou zároveň činí zdravotní pojišťovna ve svém vlastním zájmu úkon k zamezení promlčení svých pohledávek.

494. Nevymáhané pohledávky

Zdravotní pojišťovny řeší i „ekonomičnost“ své činnosti. Mohou totiž nastat situace, u kterých lze důvodně předpokládat, že případný výtěžek by nebyl adekvátní úsilí vynaloženému na vymožení evidované pohledávky.

Kterými pohledávkami se zdravotní pojišťovny nezabývají?

Jestliže plátce obdrží vyúčtování, ze kterého nevyplývají žádné dluhy vůči zdravotní pojišťovně, pak může být v klidu, který mu nemusí narušit ani jeho drobné či nepatrné dlužné částky.

V souladu s platnou právní úpravou zdravotní pojišťovna nenárokuje aktuální dlužné pojistné do 200 Kč (do konce roku 2021 se jednalo o 50 Kč) a rovněž nepředepíše penále, pokud jeho výše nepřesáhne 100 Kč za kalendářní rok.

495. Nárok na vrácení evidovaného přeplatku u zaměstnavatele

Ke vzniku přeplatku dochází u zaměstnavatele například tehdy, když mu zaměstnanec neoznámí nebo opožděně oznámí změnu zdravotní pojišťovny.

Má nárok na vrácení přeplatku i právní nástupce?

Výsledkem zaslaného vyúčtování může být jak dluh (dlužné pojistné či penále, anebo obojí), tak přeplatek. Ve zdravotním pojištění obecně platí, že přeplatek pojistného se vrací plátci nebo jeho právnímu nástupci za podmínky, že zdravotní pojišťovna vůči příslušnému subjektu neeviduje jiný splatný závazek. Pokud takový závazek existuje, použije se přeplatku pojistného k jeho (úplné, či částečné) úhradě. Přeplatek je zdravotní pojišťovna povinna vrátit do jednoho měsíce ode dne, kdy tento přeplatek zjistila.

Nárok na vrácení přeplatku má i právní nástupce, který může příslušnému nástupnickému subjektu vyplynout například na základě vyúčtování. Totiž podle ustanovení § 6 zákona č. 592/1992 Sb. je příslušná zdravotní pojišťovna povinna na žádost právního nástupce vykázat evidovanou výši dlužného pojistného, nicméně vyúčtováním pohledávek a plateb může vzniknout i přeplatek na pojistném, případně na penále.

Řešení č. 510 až 521 zpracoval Ing. Antonín Daněk (IV/2022)