Zaměstnavatelé
a kontrola ze zdravotní pojišťovny

Jak často provádějí zdravotní pojišťovny kontroly u zaměstnavatelů? Co rozumíme pod pojmem kvalifikovaný úkon? Jaký je smysl kontroly takzvaně z vyúčtování? Které pohledávky zdravotní pojišťovny neuplatňují?

Cílem kontrolní činnosti zdravotních pojišťoven

je zejména prověřit, zda plátce pojistného – zaměstnavatel (ať už právnická nebo fyzická osoba) odvádí pojistné za své zaměstnance včas a ve správné výši a současně plní povinnosti stanovené právní úpravou. Je víceméně logické, že zdravotní pojišťovna bude v prvé řadě soustřeďovat svoji pozornost na ty plátce, u kterých se jeví nedostatky, hlavně pak v oblasti placení pojistného.

V příslušných zákonných normách, konkrétně v z. č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, není stanovena periodicita pro provádění kontrol, proto zdravotní pojišťovny organizují svoji kontrolní činnost podle vlastních potřeb a taktéž se záměrem zamezit případnému promlčení pohledávek.

DRUHY KONTROL - Objektivně nejprůkaznější jsou kontroly provedené na základě předložených dokladů (viz dále). Teprve tímto postupem zdravotní pojišťovna relevantně zjistí, zda jsou ze strany zaměstnavatele splněny veškeré zákonné náležitosti. Alternativu představují (zástupné) kontroly, provedené formou vyúčtování, kdy se z časového a hodnotového hlediska prostým způsobem porovnají měsíční předpisy pojistného s provedenými platbami, a výsledek je doručen zaměstnavateli. Tato forma kontroly však v žádném případě nemůže plnohodnotně nahradit kontrolu na základě předložených dokladů, navíc tuto formu nelze použít například v situacích, kdy zaměstnavatel nepodává Přehledy o platbě pojistného za zaměstnance.

Kromě běžných (periodických) kontrol se kontroly zpravidla provádějí v souvislosti:

•    s ukončením činnosti (likvidací),

•    s podáním insolvenčního návrhu,

•    se žádostí o vrácení přeplatku pojistného (například při neoznámené změně zdravotní pojišťovny zaměstnancem a také při změně související s odvodem pojistného do zahraničního systému podle koordinačních nařízení Evropské unie č. 883/2004 a 987/2009 na základě doručení formuláře A1) nebo i

•    z jiných důvodů (např. v důsledku oznámení pracovníka o podezření, že jeho zaměstnavatel za něj neodvádí pojistné).

Výkon kontrolní činnosti

Zdravotní pojišťovna zpravidla s předstihem sdělí plátci termín a místo kontroly, kdy je prověřovaný plátce současně povinen zajistit vhodné místo a podmínky k provedení kontroly. Pracovníci pověření k provedení kontroly se prokazují služebním průkazem příslušné zdravotní pojišťovny, případně zvláštním oprávněním, vydaným pro daný účel. Kontrola se uskutečňuje buď u plátce nebo v místě, které je k vykonání kontroly nejvhodnější, většinou tedy v prostorách zdravotní pojišťovny.

Kontrolovaný subjekt je povinen předložit kontrolnímu orgánu na vyžádání veškeré účetní a jiné doklady, které jsou rozhodné pro správné stanovení vyměřovacího základu a placení pojistného. Rovněž je příslušný pracovník zaměstnavatele (popř. zaměstnavatel sám nebo jiný odpovědný pracovník, zajišťující plátci vedení mzdové a personální agendy) povinen podat kontrolujícímu ústní nebo písemná vysvětlení, má-li pověřený kontrolní pracovník pochybnosti o úplnosti, správnosti nebo pravdivosti předložených podkladových materiálů. Plátce dále nesmí zatajovat doklady, které má k dispozici, nebo o nichž je mu známo, kde se nacházejí.

Promlčecí doba a kvalifikovaný úkon

Veškeré úkony provádějí zdravotní pojišťovny se zřetelem na promlčecí dobu, která je ve zdravotním pojištění desetiletá. To znamená, že pokud zdravotní pojišťovna učiní v roce 2024 tzv. kvalifikovaný úkon (například provede u zaměstnavatele kontrolu nebo mu zašle vyúčtování pohledávek a plateb), pak po dobu dalších deseti let nejsou její pohledávky ohroženy promlčením.

V současné době platí praxe, že pokud zdravotní pojišťovna řádně neučinila tento kvalifikovaný úkon, kterým by uvědomila plátce ve věci zjištění pojistného nebo jeho vyměření a zároveň tak přerušila běh promlčecí doby, je povinna z moci úřední promlčet svůj zákonný nárok na pojistné, případně na penále. To znamená, že zaměstnavatel nemusí vznést námitku promlčení pohledávky, naopak zdravotní pojišťovna musí v případě sporu prokázat, že v dané záležitosti učinila příslušný úkon, o kterém se plátce (třeba i případným uplatněním tzv. fikce doručení) dozvěděl. Tímto fiktivním doručením je například standardní doručení písemnosti na adresu sídla nebo trvalého bydliště v situaci, kdy si zaměstnavatel příslušnou písemnost nevyzvedne v úložní době.

Aby mohla zdravotní pojišťovna kontrolou prověřit, zda zaměstnavatel řádně plní ve zdravotním pojištění svoje zákonné povinnosti, musí mít k dispozici dostatečně průkazné podkladové materiály, ze kterých jednoznačně vyplyne především:

-    vyměřovací základ zaměstnance pro placení pojistného na zdravotní pojištění (mzdový list),

-    celková výše pojistného (13,5 % z vyměřovacího základu) u každého zaměstnance, rovněž s ohledem na potřebu dodržení zákonného minima.

Zdravotní pojišťovnu zajímá, zda je za každého zaměstnance, za kterého se zaměstnavatel jako plátce pojistného u této zdravotní pojišťovny přihlásil, odvedeno pojistné podle zákona.

DOKLADY PROVĚŘOVANÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNOU PŘI KONTROLE

V souvislosti s výkonem kontrolní činnosti jsou kontrolními pracovníky zdravotních pojišťoven vyžadovány k předložení hlavně tyto podkladové materiály:

-    souhrnné rekapitulace výplatních listin za kontrolované období,

-    mzdové listy jednotlivých zaměstnanců,

-    pracovní smlouvy, dohody o pracovní činnosti, dohody o provedení práce,

-    kopie hlášení změn příslušné zdravotní pojišťovně v zákonem stanovené osmidenní lhůtě (Hromadné oznámení zaměstnavatele),

-    kopie zasílaných Přehledů o platbě pojistného zaměstnavatele,

-    kopie záznamu o pracovním úrazu.

Nesplnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelem

Občas dochází k situacím, kdy zaměstnavatel nepřihlásí svého zaměstnance u zdravotní pojišťovny. V takových případech se buď jedná o nedopatření nebo o úmysl, jehož cílem může být i snaha vyhnout se plnění základní zákonné povinnosti.

Nejčastějším důvodem pro neúmyslné nepřihlášení zaměstnance je prosté opomenutí zaměstnavatele nebo také skutečnost, kdy zaměstnanec neoznámí (nebo opožděně oznámí) zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny v průběhu zaměstnání. Tyto problémové záležitosti lze v rámci kontroly snadno zjistit a neprodleně sjednat nápravu, neboť většina zaměstnavatelů má v úmyslu řádně si plnit svoje povinnosti. Z hlediska eventuálního sankčního postihu za takový prohřešek je důležité, zda zaměstnavatel za nepřihlášeného zaměstnance řádně odvádí pojistné. Vždy záleží na konkrétním posouzení zdravotní pojišťovny s ohledem na ostatní okolnosti, jako je například platební morálka plátce, úroveň komunikace se zdravotní pojišťovnou, četnost prohřešků apod.

Nepoměrně závažnější je řešení případů, kdy zaměstnavatel záměrně nepřihlašuje své zaměstnance u zdravotní pojišťovny. Tímto svým počínáním jednak porušuje zákon, jednak dostává zaměstnance do situace, kdy tento nemá (nebo nemusí mít) ve zdravotním pojištění řešený svůj pojistný vztah. Tento stav zjistí zdravotní pojišťovna buď kontrolou u zaměstnavatele nebo v případech, kdy u pojištěnce neeviduje plátce pojistného (což je zaměstnavatel, OSVČ nebo stát). V důsledku této skutečnosti zařadí takového pojištěnce jako osobu bez zdanitelných příjmů s měsíční povinností placení pojistného. Na základě výzvy pojištěnec následně předloží zdravotní pojišťovně například kopii pracovní smlouvy, čímž dokladuje svůj pojistný vztah.

Alternativní variantu výkonu kontrolní činnosti mohou představovat i (zástupné) kontroly, provedené formou vyúčtování,

kdy se z časového a hodnotového hlediska prostým způsobem porovnají měsíční předpisy pojistného s provedenými platbami a výsledek je doručen zaměstnavateli. Jaký je smysl kontrol takzvaně z vyúčtování?

Kontroly formou zaslaného vyúčtování provádějí zdravotní pojišťovny především z těchto důvodů:

1)  aby informovaly zaměstnavatele jako plátce pojistného o stavu jeho závazků a pohledávek k určitému datu, pro obě strany je v tomto případě ideálním výstupem vyúčtování s nulovými hodnotami zůstatků pojistného a penále,

2)  na základě takto evidovaných pohledávek (nejsou-li zaměstnavatelem dobrovolně uhrazeny) může zdravotní pojišťovna zahájit proces jejich vyměření a v případě nezaplacení i vymáhání,

3)  tímto postupem hodlá zdravotní pojišťovna zamezit promlčení svých pohledávek. Také platí, že pokud byl učiněn úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, plyne nová promlčecí lhůta ode dne, kdy se o tom plátce pojistného dozvěděl.

Řešení pohledávek zdravotní pojišťovny

Jestliže zaměstnavatel hradí pojistné podle zákona, pak nemusí mít obavu, když obdrží od zdravotní pojišťovny výzvu k předložení dokladů k provedení kontroly nebo vyúčtování pohledávek a plateb. V takovém případě zdravotní pojišťovna nejspíše nebude po provedené kontrole evidovat dluhy na pojistném ani na penále. Tuto skutečnost však nelze chápat v absolutní rovině – jinými slovy, provedenou kontrolou na základě předložených dokladů mohou být u zaměstnavatele zjištěny určité nedostatky, ve svých důsledcích zakládající nárok zdravotní pojišťovny na dlužné pojistné a na penále, eventuálně může naopak vzniknout přeplatek na pojistném nebo na penále. V souladu s právní úpravou zdravotní pojišťovna neuplatňuje aktuální dlužné pojistné do částky 200 Kč a rovněž nepředepíše penále, pokud jeho výše nepřesáhne 100 Kč za kalendářní rok.

Zaměstnavatel dlužníkem

Jestliže však zaměstnavatel platí pojistné opožděně, nebo jej dokonce neplatí vůbec, pak je zřejmé, že se z tohoto důvodu stává středem zájmu zdravotní pojišťovny.

Prvním upozorněním může být zaslané vyúčtování, pokud se ovšem zdravotní pojišťovna nerozhodne vykonat u dlužníka kontrolu, kterou by si ověřila výši svých pohledávek. Jakmile se plátce dostane do situace, kdy dluží, pak doporučujeme nečekat na příslušné kroky zdravotní pojišťovny (které na sebe určitě nedají dlouho čekat), ale v rámci svých možností přijmout odpovídající opatření. Tento „konstruktivní“ přístup je pro zdravotní pojišťovnu signálem, že zaměstnavatel hodlá svoji svízelnou situaci řešit.

Jednání se zdravotní pojišťovnou

Má-li zaměstnavatel u zdravotní pojišťovny dluh na pojistném, pak není důvod vyčkávat, nýbrž je nutno začít jednat. Celkem běžně se lze se zdravotní pojišťovnou domluvit na splátkovém kalendáři na evidované pohledávky, ovšem za podmínek oboustranně akceptovatelných.

Zdravotní pojišťovny sjednávají s dlužníky splácení (zpravidla pravomocných a vykonatelných) pohledávek formou splátkových kalendářů, případně lze dohodu o splátkách uzavřít již na základě zaslaného vyúčtování, ze kterého výše příslušných pohledávek vyplývá. Základním smyslem tohoto postupu zdravotních pojišťoven je jednak umožnit plátci určitou konsolidaci jeho vnitřní hospodářské situace, jednak je však při uzavírání takových dohod zapotřebí přihlížet k vývoji bilance systému veřejného zdravotního pojištění, jinými slovy, postupné úhrady by neměly zásadním způsobem narušit vyrovnanost systému veřejného zdravotního pojištění. Z pohledu jak věřitele (zdravotní pojišťovny), tak dlužníka je smysl tohoto postupu naplněn v případě, kdy plátce dojednaný harmonogram splátek dodrží.

Na uzavření dohody o splátkách dluhu ovšem není právní nárok, proto záleží na postoji zdravotní pojišťovny, zda ke sjednání splátkového kalendáře vůbec přistoupí. Racionálním důvodem pro splátky dluhu mohou být například závažná (a odůvodněná) osobní či firemní situace, druhotná platební neschopnost apod., přičemž se přihlíží i k tomu, zda se jedná o první případ splátek. V případě opakované žádosti o splátky se bere v úvahu platební morálka minulého období, především pak dodržení/nedodržení dříve sjednaných splátkových kalendářů. Naopak pádným důvodem pro nevyhovění žádosti o splátky mohou být zejména negativní zkušenosti z předcházejících let.

Pokud se plátci podaří zajistit určité finanční prostředky, pak by měl ve svém vlastním zájmu platit na pojistném i více, než jak ukládá sjednaná splátková dohoda, protože tím vždy snižuje svoje zatížení z titulu běžícího penále.

Postupy zdravotní pojišťovny

Jsou-li v rámci výkonu úřední a kontrolní činnosti zjištěny u příslušného subjektu nedoplatky v platbách pojistného, požaduje zdravotní pojišťovna po plátci jejich úhradu. Jednotlivé nedoplatky a opožděné úhrady dále zakládají nárok na penále, kdy obojí jsou zdravotní pojišťovny povinny plošně uplatňovat a v případě jejich nezaplacení i vymáhat vůči všem plátcům – dlužníkům (§ 8 odst. 5 z.č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů).

Pokud zaměstnavatel nebo samoplátce (tj. osoba samostatně výdělečně činná a osoba bez zdanitelných příjmů) dlužné pojistné či penále dobrovolně neuhradí, vydá příslušná zdravotní pojišťovna ve správním řízení na tyto dlužné pohledávky platební výměr. Na základě pravomocného a vykonatelného platebního výměru pak zdravotní pojišťovna vymáhá neuhrazené nedoplatky pojistného a penále buď soudní cestou nebo prostřednictvím exekutorů. Mimoto může zdravotní pojišťovna uplatňovat své pohledávky i vystavením výkazu nedoplatků.

Nepředložení dokladů ke kontrole

V případě, že zaměstnavatel na výzvu zdravotní pojišťovny nepředloží kontrolnímu orgánu požadované doklady, může mu pojišťovna uložit ve správním řízení pokutu až do výše 50 000 Kč. Pokutu však lze uložit i tehdy, jestliže plátce nepředloží pouze část dokladů potřebných k provedení kontroly. Současně upozorňujeme na skutečnost, že uloženou pokutou není v žádném případě dotčen nárok zdravotní pojišťovny na případné dlužné pojistné včetně penále.

Ing. Antonín Daněk