Zaměstnavatelé a pojištěnci – vybrané situace a postupy ve zdravotním pojištění

Kdy je při výkonu funkce vázán odvod pojistného zaměstnavatelem na výši příjmu zaměstnance? Oznamují se zdravotní pojišťovně pracovní úrazy? Musí OSVČ podat Přehled, i když nepodává daňové přiznání? Snižuje se sazba penále při sjednání splátkového kalendáře?

Pro plnění povinností zaměstnavatelem je důležité, zda se osoba považuje z pohledu zdravotního pojištění za zaměstnance. Osoba je ve zdravotním pojištění zaměstnancem tehdy, pokud jí plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti zdaňované podle § 6 z. č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZDP). Zaměstnání ve zdravotním pojištění vzniká, pokud osoba jako zaměstnanec vykonává pro zaměstnavatele činnost a je-li jí za výkon této činnosti zúčtován příjem zdaňovaný podle § 6 ZDP, mimo výjimek daných zákonem.

Zaměstnavatelé představují ve zdravotním pojištění rozhodující skupinu plátců pojistného. Pokud zaměstnavatelé řádně plní svoje povinnosti, pak se platbami pojistného získává podstatná část zdrojů systému veřejného zdravotního pojištění a současně nevzniká důvod k uplatňování sankčního postihu ze strany zdravotní pojišťovny, a to ať už ve formě zjištění dlužného pojistného, vyměření penále nebo uložení pokuty.

Je také pravdou, že ne všichni občané – pojištěnci veřejného zdravotního pojištění si uvědomují, na co mají ze zákonné úpravy nárok, a jaké jsou naopak jejich povinnosti. Pojištěnec má (mimo výjimek) například právo na výběr zdravotní pojišťovny. Mezi povinnosti pojištěnce patří oznámit zdravotní pojišťovně skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné. Za zaměstnance plní tuto povinnost zaměstnavatel – na základě zaměstnancova sdělení a předložení příslušného dokladu zaměstnavateli.

Podívejme se nyní blíže na správný postup zaměstnavatele nebo pojištěnce při řešení určitých situací v právních podmínkách zdravotního pojištění v roce 2024.

Pojistné se u pracovní smlouvy odvádí z každé částky příjmu

Vzhledem k tomu, že jsou takto zaměstnané osobě zúčtovány příjmy ze závislé činnosti zdaňované podle § 6 ZDP, zakládá tento pracovněprávní vztah vždy účast na zdravotním pojištění s povinností zaměstnavatele přihlásit osobu jako zaměstnance u zdravotní pojišťovny a platit pojistné podle zákona.

Na rozdíl od dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr není u pracovní smlouvy stanovena pro vznik účasti na zdravotním pojištění žádná hranice. To znamená, že pojistné se platí z jakékoli částky zúčtovaného příjmu, tedy i nižší než 4 000 Kč, případně i s potřebou dodržet při odvodu pojistného minimální vyměřovací základ. Pokud by zaměstnání trvalo pouze po část kalendářního měsíce, musí být dodržena poměrná část minimálního vyměřovacího základu podle počtu kalendářních dnů trvání zaměstnání v příslušném kalendářním měsíci.

V zaměstnání musí být u zaměstnance dodržen minimální vyměřovací základ 18 900 Kč tehdy, pokud zaměstnání trvá po celý kalendářní měsíc, nebo musí být dodržena poměrná část tohoto minima. Toto neplatí, pokud zaměstnanec patří mezi některou z výjimek uvedených v § 3 odst. 8 z. č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, tedy je vyjmenován mezi osobami, u kterých zaměstnavatel nemusí minimum dodržet.

Povinnost zaměstnavatele zabezpečit odvod pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu vyplývá z ustanovení § 3 odst. 4 a odst. 6 z. č. 592/1992 Sb. Mimoto ustanovení § 3 odst. 9 téhož zákona taxativním výčtem vyjmenovává situace, kdy se minimální vyměřovací základ zaměstnance snižuje na poměrnou část podle počtu kalendářních dnů trvání dané skutečnosti. Konkrétně se jedná o tyto případy:

-    zaměstnání netrvalo po celé rozhodné období kalendářního měsíce (zaměstnanec do zaměstnání nastoupil nebo toto ukončil v průběhu měsíce),

-    zaměstnanci bylo poskytnuto pracovní volno pro důležité osobní překážky v práci (např. nemoc),

-    zaměstnanec se stal nebo přestal být v průběhu měsíce,

a)  osobou, za kterou platí pojistné stát,

b)  osobou s těžkým tělesným, smyslovým nebo mentálním postižením, která je držitelem průkazu ZTP nebo ZTP/P podle zvláštního právního předpisu,

c)  osobou, která dosáhla věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňuje další podmínky pro jeho přiznání,

d)  osobou, která celodenně osobně a řádně pečuje alespoň o jedno dítě do 7 let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku.

Nedosahuje-li hrubý příjem zaměstnance v příslušném kalendářním měsíci poměrné části minimálního vyměřovacího základu, a to podle počtu kalendářních dnů trvání příslušné skutečnosti, provádí zaměstnavatel dopočet (a následný doplatek) pojistného do této poměrné části minima. Například při skončení zaměstnání dne 10. 5. 2024 musí vyměřovací základ zaměstnance za měsíc květen činit alespoň 6 096,77 Kč, vypočteno jako [(10 : 31) × 18 900].

Při výkonu funkce se pojistné odvádí z každé částky odměny a osobu vykonávající funkci nelze jako zaměstnance odhlásit, pokud za výkon funkce již nemá odměnu

Primárně vycházíme ze zásady, že odměna za výkon funkce podléhá odvodu pojistného na zdravotní pojištění bez ohledu na její výši, neboť se jedná o příjem zdaňovaný podle § 6 ZDP.

U těchto odměn však registrujeme ve zdravotním pojištění (co se týká výše odměny) v podstatě jedinou výjimku či specifickou situaci, vycházející z aplikace ustanovení § 5 písm. a) bodu 4 z. č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

Nedosahuje-li zúčtovaný hrubý příjem částky započitatelného příjmu 4 000 Kč, neplatí se pojistné u člena družstva, který není v pracovněprávním vztahu k družstvu, ale vykonává pro družstvo práci, za kterou je jím odměňován. V tomto případě osoba není z pohledu zdravotního pojištění zaměstnancem, takže zaměstnavatel žádné povinnosti vůči zdravotní pojišťovně neplní a svůj pojistný vztah neboli pojištění u zdravotní pojišťovny, si dotyčná osoba sama řeší jiným zákonným způsobem.

Výkon funkce v orgánu družstva se vždy považuje za výkon práce pro družstvo, proto např. z příjmu funkcionáře družstva za vykonanou práci (není-li tento v pracovněprávním vztahu k družstvu) se pojistné odvádí pouze ze zúčtovaného příjmu v částce 4 000 Kč a vyšší. Kdyby však měl tento funkcionář v družstvu ještě příjem zakládající povinnost placení pojistného, odvádělo by se pojistné z úhrnu příjmů podle § 3 odst. 1 z. č. 592/1992 Sb., tedy i z odměny za výkon funkce nižší než 4 000 Kč, případně i s dopočtem a doplatkem pojistného do zákonného minima.

I když není osobě vykonávající funkci zúčtována odměna, nemůže ji zaměstnavatel jako zaměstnance odhlásit. S odkazem na ustanovení § 8 odst. 2 písm. i) z. č. 48/1997 Sb. může odhlášení proběhnout až ke dni skončení výkonu funkce.

Ve zdravotním pojištění se sčítají příjmy z více dohod u jednoho zaměstnavatele

Pro účel vzniku zaměstnání a posouzení osoby jako zaměstnance se ve zdravotním pojištění sčítají v rámci rozhodného období kalendářního měsíce příjmy z více dohod o pracovní činnosti nebo dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele, případně i s přihlédnutím k povinnosti dodržet minimální vyměřovací základ 18 900 Kč při zaměstnání trvajícím celý kalendářní měsíc.

Naopak, v rámci kalendářního měsíce nelze sečíst příjem na dohodu o provedení práce maximálně 10 000 Kč (tato „rozhodná částka příjmu“ každopádně platí do 30. 6. 2024) s příjmem na dohodu o pracovní činnosti nanejvýš 3 999 Kč, ať už se jedná o příjmy u téhož zaměstnavatele nebo u různých zaměstnavatelů.

Zdravotní pojišťovně se oznamuje případný pracovní úraz

Podle § 45 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. jsou zaměstnavatelé povinni zasílat příslušné zdravotní pojišťovně kopie záznamů o pracovních úrazech. Zaměstnavatel tyto kopie zasílá za uplynulý kalendářní měsíc najednou, vždy však nejpozději do pátého dne následujícího měsíce. Při nesplnění této povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit zaměstnavateli pokutu až do výše 100 000 Kč.

K výše uvedenému podotýkáme, že zaměstnavatel nemusí mít obavu z případného postihu ze strany zdravotní pojišťovny v situaci, kdy jí neoznámí povinnost státu platit pojistné z toho důvodu, že tuto důležitou informaci od zaměstnance neobdržel. V takovém případě je povinností pojištěnce (zaměstnance), aby on sám oznámil a dokladoval zdravotní pojišťovně počátek a také konec „státní kategorie“.

Pojištěnec jako zaměstnanec oznamuje zaměstnavateli některé důležité skutečnosti tak, aby byl zajištěn postup podle zákona

Co se týká placení pojistného, pak toto vždy odvádí zaměstnavatel, zaměstnanec si sám žádné pojistné nehradí. Ovšem kromě již zmíněné povinnosti pojištěnce jako zaměstnance sdělovat zaměstnavateli (případně zdravotní pojišťovně) skutečnosti rozhodné pro platbu pojistného státem je velmi důležité i oznamování změny zdravotní pojišťovny v průběhu zaměstnání.

Při nástupu do pracovního poměru (zaměstnání) má zaměstnanec povinnost sdělit zaměstnavateli zdravotní pojišťovnu, u které je pojištěn. Stejnou povinnost má i tehdy, stane-li se pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny v době trvání zaměstnání, kdy tuto povinnost splní do 8 dnů ode dne změny zdravotní pojišťovny. Přijetí těchto sdělení je zaměstnavatel povinen pojištěnci písemně potvrdit. Zaměstnavatel má právo požadovat na zaměstnanci nebo bývalém zaměstnanci úhradu penále, které případně zaplatil v souvislosti s neoznámením nebo opožděným oznámením změny zdravotní pojišťovny pojištěncem (zaměstnancem). Vždy však lze o prominutí vyměřeného penále požádat.

Za studenta je vždy plátcem pojistného stát

Tato úvaha platí ve dvou situacích:

1)  Stát je plátcem pojistného za studenta do dovršení 26 let věku. Taktéž musí být plynulá návaznost mezi jednotlivými studijními ročníky anebo například na ukončení studia na střední škole musí plynule navázat pokračování studia na vysoké škole. Takové tvrzení však neplatí univerzálně, neboť soustavnou přípravou dítěte na budoucí povolání, a tedy „státní kategorií“ zdravotního pojištění není třeba dálkové studium na střední škole, je-li dítě po dobu studia výdělečně činné podle § 10 z. č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, ve znění pozdějších předpisů, nebo má-li v době takového studia nárok na podporu v nezaměstnanosti nebo podporu při rekvalifikaci. Zkrátka, aby byl za studenta plátcem pojistného stát, musí se jednat o soustavnou přípravu na budoucí povolání v duchu ustanovení § 10 až 16 cit. zákona o státní sociální podpoře. Určité specifikum představují například tzv. poslední prázdniny po ukončení studia na střední škole, na které již nenavazuje další studium, kdy soustavná příprava dítěte na budoucí povolání trvá i tehdy, pokud osoba (bývalý student) po celý příslušný kalendářní měsíc červenec nebo srpen nevykonává výdělečnou činnost podle § 10 cit. zákona o státní sociální podpoře nebo nemá nárok na podporu v nezaměstnanosti nebo podporu při rekvalifikaci.

2)  Podle ustanovení § 7 odst. 1 písm. r) z. č. 48/1997 Sb. je stát plátcem pojistného za osoby starší 26 let studující prvně v doktorském studijním programu uskutečňovaném vysokou školou v České republice ve standardní době v prezenční formě studia, pokud nejsou zaměstnanci nebo osobami samostatně výdělečně činnými podle § 5 písm. a) resp. b) z. č. 48/1997 Sb. Za dobu studia se považuje také kalendářní měsíc, v němž osoba toto studium ukončila. Aby mohl být tento student zařazen u zdravotní pojišťovny do kategorie osob, za které platí pojistné stát, nesmí mj. tedy být z pohledu zdravotního pojištění zaměstnancem nebo osobou samostatně výdělečně činnou.

I když za pojištěnce platí pojistné stát, má ve zdravotním pojištění určité povinnosti, například při výkonu samostatné výdělečné činnosti

Pokud se osoba, za kterou platí pojistné stát, nenachází po celou dobu této evidence v žádné jiné kategorii zdravotního pojištění, má svůj pojistný vztah vyřešen a problém jí ve zdravotním pojištění nevznikne.

Je-li zaměstnána a vznikne jí (nebo zanikne) nárok na zařazení do kategorie osob, za které platí pojistné stát – například je zaměstnanci přiznán některý z důchodů -, oznamuje tuto důležitou skutečnost svému zaměstnavateli. Pokud takto neučiní, anebo i tehdy, není-li zaměstnancem, musí tuto skutečnost oznámit zdravotní pojišťovně v osmidenní lhůtě sama.

Když začne „státní pojištěnec“ podnikat, nemusí v prvním kalendářním roce své samostatné výdělečné činnosti platit zálohy na pojistné. Tyto však musí platit od měsíce podání Přehledu v následujícím kalendářním roce za předpokladu, že podle údajů v Přehledu dosáhne za předcházející kalendářní rok kladného daňového základu. Tato osoba nemusí při podnikání dodržet minimální vyměřovací základ, ale pojistné platí sazbou 13,5 % z 50 % daňového základu. Zdravotní pojišťovně musí do osmi dnů oznámit zahájení a ukončení podnikání.

OSVČ je povinna podat zdravotní pojišťovně Přehled i tehdy, když nepodává daňové přiznání

Pokud pojištěnec vykazuje ve své samostatné výdělečné činnosti příjmy podle § 7 odst. 1 a 2 ZDP, považuje se ve zdravotním pojištění za OSVČ. I když není povinen (zpravidla z důvodu nízkých příjmů) podat daňové přiznání, Přehled zdravotní pojišťovně být podán musí, a to nejpozději do 8. dubna následujícího kalendářního roku – za rok 2023 do 8. dubna 2024.

V případě opravného nebo dodatečného daňového přiznání podává OSVČ zdravotní pojišťovně opravný Přehled o výši daňového základu

Pokud OSVČ sděluje finančnímu úřadu nové nebo opravené údaje, nesmí především ve svém vlastním zájmu zapomenout v tomto směru na zdravotní pojišťovnu.

Podání opravného Přehledu je v právní úpravě zdravotního pojištění obsaženo v ustanovení § 24, v odstavcích 2 a 3 z. č. 592/1992 Sb. Jestliže dojde ke změně údajů o daňovém základu OSVČ, je OSVČ povinna ohlásit tyto změny zdravotní pojišťovně do osmi dnů ode dne, kdy se o nich dozvěděla, a do 30 dnů pak doplatit dlužné pojistné – taktéž ode dne, kdy se o změně dozvěděla.

V rámci předávání údajů mezi finančními úřady a zdravotními pojišťovnami lze ze strany zdravotní pojišťovny snadno zjistit, zda OSVČ uvedla na podaném Přehledu správné údaje, tedy údaje, které se shodují s výší daňového základu uvedeného v daňovém přiznání. Tuto skutečnost si může zdravotní pojišťovna ověřit rovněž i fyzickým provedením kontroly, to znamená, že oklamání zdravotní pojišťovny je za této situace (nehledě na aktuálně desetiletou promlčecí dobu) prakticky vyloučeno.

Pro případ čerpání zdravotní péče v zahraničí mějte s sebou Evropský průkaz zdravotního pojištění (modrou kartičku vaší zdravotní pojišťovny) a určitě doporučujeme sjednání komerčního pojištění léčebných výloh

Na základě českého Evropského průkazu zdravotního pojištění mají čeští pojištěnci nárok na komplexní (plný) rozsah hrazených služeb na území České republiky. V zemích Evropské unie, ve státech Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko), ve Švýcarsku a také ve Spojeném království je jim z titulu tohoto průkazu poskytována tzv. nezbytná péče, kterou je péče poskytnutá s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané délce trvání pobytu, tedy z lékařského hlediska nezbytná a poskytovaná tak, aby cizí pojištěnec nebyl nucen odcestovat z příslušné země dříve, než zamýšlel, nebo dříve, než je toho schopen.

V některých případech se vám v těchto státech může stát, že po vás bude lékař vyžadovat zaplacení spoluúčasti stejně jako u místních občanů. Na základě českého Evropského průkazu zdravotního pojištění vám tato spoluúčast nebude českou zdravotní pojišťovnou refundována. Chcete-li se vyhnout nákladům za tuto spoluúčast nebo také nákladům za případný převoz zpět do České republiky, pak rozhodně doporučujeme sjednání komerčního cestovního zdravotního pojištění (pojištění léčebných výloh), které - na rozdíl od nároků vycházejících z koordinačních nařízení Evropské unie – tyto náklady pokrývá.

SPLÁTKY A PENÁLE - Kromě státu jsou plátci pojistného ve zdravotním pojištění zaměstnavatelé a dále tzv. samoplátci, kterými jsou osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů. Někteří plátci se například domnívají, že sjednáním splátkového kalendáře se snižuje i sazba penále.

Není tomu tak. Když zdravotní pojišťovna přistoupí ke sjednání splátkového kalendáře (což není její povinnost), nemá tato okolnost vliv na výši penále, jehož sazba do konce roku 2021 činila 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení. Zákonem č. 286/2021 Sb. se od 1. 1. 2022 stanoví výše penále podle předpisů práva občanského o výši úroku z prodlení.

Na místě není ani představa, že při podání žádosti o prominutí penále zdravotní pojišťovna zpravidla vždy nějakým způsobem žadateli vyhoví. Zdravotní pojišťovny individuálně rozhodují o každé podané žádosti a na prominutí nebo alespoň snížení vyměřeného penále není právní nárok.

Ing. Antonín Daněk

§ 7 zákona č. 48/1997 Sb.

(1) Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu za tyto pojištěnce:

a) nezaopatřené děti, s výjimkou osob uvedených v § 2 odst. 1 písm. b) bodě 9 nebo 11; nezaopatřenost dítěte se posuzuje podle zákona o státní sociální podpoře;

b) poživatele důchodů z důchodového pojištění, kterým byl přiznán důchod před 1. lednem 1993 podle předpisů České a Slovenské Federativní Republiky a po 31. prosinci 1992 podle předpisů České republiky. Za poživatele důchodu se pro účely tohoto zákona považuje osoba podle předchozí věty i v měsících, kdy jí podle předpisů o důchodovém pojištění výplata důchodu nenáleží;

c) příjemce rodičovského příspěvku;

d) ženy na mateřské a osoby na rodičovské dovolené a osoby pobírající peněžitou pomoc v mateřství podle předpisů o nemocenském pojištění;

e) uchazeče o zaměstnání včetně uchazečů o zaměstnání, kteří přijali krátkodobé zaměstnání;

f)  osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi a osoby s nimi společně posuzované, a to za podmínky, že nejsou podle potvrzení plátce dávky pomoci v hmotné nouzi v pracovním ani obdobném vztahu ani nevykonávají samostatnou výdělečnou činnost, nejsou v evidenci uchazečů o zaměstnání a nejde o poživatele starobního důchodu, invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, vdovského nebo vdoveckého důchodu, ani o poživatele rodičovského příspěvku nebo o nezaopatřené dítě,

g) osoby, které jsou závislé na péči jiné osoby ve stupni II (středně těžká závislost) nebo stupni III (těžká závislost) anebo stupni IV (úplná závislost), a osoby pečující o tyto osoby, a osoby pečující o osoby mladší 10 let, které jsou závislé na péči jiné osoby ve stupni I (lehká závislost),

h) osoby ve výkonu zabezpečovací detence nebo vazby, osoby ve výkonu trestu odnětí svobody nebo osoby ve výkonu ústavního...