Zdravotní pojištění – aktuální pravidla

Právní úprava zdravotního pojištění v ČR je obsažena zejména v následujících předpisech: zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění. Jaká jsou aktuálně platná pravidla?

Okruh osob, na které se vztahuje zdravotní pojištění

Veřejnému zdravotnímu pojištění podle českých předpisů podléhají:

a)  osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR (bez ohledu na jejich státní občanství),

b)  osoby, které na území ČR nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR (je nutné však respektovat skutečnosti související s členstvím ČR v EU).

Kromě těchto osob jsou zdravotně pojištěny též další fyzické osoby uvedené v § 2 zákona č. 48/1997 Sb. nebo fyzické osoby, které podléhají příslušným koordinačním nařízením EU (viz kapitolu „Cizinci a zdravotní pojištění“). Jedná se zejména o občany EU, kteří jsou výdělečně činní, ať už důvodu zaměstnání nebo podnikání, týká se to též jejich nezaopatřených rodinných příslušníků. Někteří cizinci však jsou vyňati ze zdravotního pojištění (například cizinci působící v diplomatických službách).

Tyto osoby jsou pro účely veřejného zdravotního pojištění označovány jako „pojištěnci“.

Osoby, které jsou vyňaty z veřejného zdravotního pojištění (§ 2 odst. 5).

Ze zdravotního pojištění jsou vyňaty

následující osoby:

•    Osoby, které na území ČR vykonávají nelegální práci (to znamená v případě, pokud fyzická osoba cizinec vykonává práci pro právnickou nebo fyzickou osobu bez platného povolení k pobytu na území ČR, je-li podle zvláštních předpisů vyžadováno).

•    Osoby, které nemají trvalý pobyt na území ČR a jsou činné v ČR:

-   pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo

-   pro zaměstnavatele, kteří nemají sídlo na území ČR.

V případě občanů s trvalým pobytem na území ČR jsou vyňati z českého systému veřejného zdravotního pojištění:

•    Osoby, které dlouhodobě pobývají v cizině a neplatí pojistné na zdravotní pojištění v souladu s § 8 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. Za dlouhodobý pobyt v cizině se přitom považuje nepřetržitý pobyt delší 6 měsíců. Uvedená osoba musí učinit o této skutečnosti u příslušné zdravotní pojišťovny písemné prohlášení (Prohlášení o dlouhodobém pobytu pojištěnce v cizině, příslušný tiskopis lze nalézt na internetových stránkách Všeobecné zdravotní pojišťovny http://www.vzp.cz/­platci/tiskopisy. Od dne, kdy zanikla povinnost této osoby platit pojistné až do dne, kdy se opětovně přihlásí u příslušné zdravotní pojišťovny, však už nemá nárok na poskytování hrazených služeb (blíže viz § 13 až § 15 zákona č. 48/1997 Sb.). Povinnost platit pojistné zaniká dnem, který pojištěnec uvedl v prohlášení, ne však dříve než dnem následujícím po dni, kdy bylo toto prohlášení doručeno příslušné zdravotní pojišťovně. V případě opětovného přihlášení je pojištěnec povinen předložit zdravotní pojišťovně:

-   doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce. Pokud takový doklad nepředloží, je povinen doplatit zdravotní pojišťovně zpětně pojistné za příslušnou dobu, jako by dlouhodobě v cizině nepobýval.

•    Osoby, pokud vykonávají výdělečnou činnost v rámci států Evropské unie ve smyslu Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 a prováděcího nařízení č. 987/2009. Ve vztahu k Islandu, Norsku, Lichtenštejnsku (do 31. 5. 2012) a Švýcarsku (do 31. 3. 2012) se postupovalo podle nařízení Rady EHS č. 1408/71 a 574/72. Od 1. 4. 2012 se k aplikaci nových nařízení zavázalo Švýcarsko, od 1. 6. 2012 pak Island, Lichtenštejnsko, Norsko. Tyto osoby však musí po návratu doložit dobu výkonu výdělečné činnosti (zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti), případně dobu pojištění tak, aby po nich nemohlo být českou zdravotní pojišťovnou požadováno doplacení pojistného za dobu pobytu v cizině, případně za část této doby, nepokrytou zdravotním pojištěním.

Právo na výběr zdravotní pojišťovny

•    Pojištěnec (to znamená například i zaměstnanec) má právo na výběr zdravotní pojišťovny, nestanoví-li zákon jinak [§ 11 odst. 1 písm. a), § 11 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb.]. Při narození dítěte se právo na výběr zdravotní pojišťovny nepoužije. Omezení volby zdravotní pojišťovny platí pro novorozence, které se stává pojištěncem zdravotní pojišťovny, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození (§ 11a). Dále se omezení týká vojáků v činné službě s výjimkou vojáků v záloze povolaných k vojenskému cvičení a žáků vojenských škol (uvedené osoby jsou pojištěny u Vojenské zdravotní pojišťovny dle § 11 odst. 3).

•    Zdravotní pojišťovnu lze změnit jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k 1. lednu kalendářního pololetí (§ 11a). Ovšem pozor, přihlášku ke změně zdravotní pojišťovny je pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce povinen podat vybrané zdravotní pojišťovně nejpozději 3 měsíce před požadovaným dnem změny.

•    Bližší informace lze nalézt na internetových stránkách jednotlivých zdravotních pojišťoven.

Viz následující tabulku:

Zaměstnavatelé

Zaměstnavatelem se pro účely zdravotního pojištění rozumí:

•    Právnická nebo fyzická osoba, která je plátcem příjmů ze závislé činnosti podle zvláštního právního předpisu (tzn. zákona o daních z příjmů),

-   zaměstnává zaměstnance

-   a má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR.

•    Organizační složka státu.

Zaměstnáním se pro účely zdravotního pojištění rozumí:

•    činnost zaměstnance, ze které mu plynou od zaměstnavatele příjmy ze závislé činnosti zdaňované podle zákona o daních z příjmů.

Lze zdůraznit, že pojem „zaměstnání“ je pojat velmi široce. V zásadě každá činnost, ze které plynou fyzické osobě příjmy ze závislé činnosti ve smyslu zákona o daních z příjmů, je pro účely veřejného zdravotního pojištění považována za „zaměstnání“.

Tedy kupříkladu i činnost člena orgánu právnické osoby (například jednatele, člena správní rady, člena představenstva) je z tohoto pohledu považována za zaměstnání, i když není vykonávána v pracovněprávním vztahu.

Zaměstnanci

Při používání příslušných pojmů je vždy nutné respektovat definice, které jsou používány daným právním předpisem. Pojem „zaměstnanec“ definovaný pro účely zákoníku práce tudíž nemusí být shodný se stejným označením, které používá jiný právní předpis. Z tohoto důvodu je vhodné si přesně vymezit, jak chápat pojem „zaměstnanec“ z pohledu právních předpisů upravujících oblast zdravotního pojištění.

KDO JE ZAMĚSTNANCEM PRO ÚČELY ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

Za zaměstnance se pro účely zdravotního pojištění považuje (§ 5):

•    fyzická osoba, které plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti podle zákona o daních z příjmů, s výjimkou:

-   osoby, která má pouze příjmy ze závislé činnosti, které nejsou předmětem daně nebo jsou od daně osvobozeny,

-   žáka nebo studenta, který má pouze příjmy ze závislé činnosti za práci z praktického výcviku (výše příjmu nerozhoduje), tyto příjmy jsou přitom osvobozené od daně z příjmů,

-   osoby činné na základě dohody o provedení práce, popřípadě více dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele, pokud úhrn příjmů z takových dohod v kalendářním měsíci nedosáhl příjmů ve výši částky, jež je podmínkou pro účast takové osoby na nemocenském pojištění podle zákona upravujícího nemocenské pojištění (tzv. započitatelný příjem, v případě dohody o provedení práce do roku 2024 částka nad 10 000 Kč měsíčně, od 1. 1. 2025 částka ve výši 25 % průměrné mzdy, blíže k tomu viz kapitolu „Dohoda o provedení práce a nemocenské pojištění“; pro rok 2026 jde o částku 12 000 Kč dle Sdělení MPSV 396/2025 Sb., započitatelný příjem zúčtovaný zaměstnavatelem až po skončení dohody o provedení práce se považuje za příjem zúčtovaný do kalendářního měsíce, v němž tato dohoda skončila,

-   člena družstva, který vykonává pro družstvo práci, za kterou je jím odměňován, a který v kalendářním měsíci nedosáhl započitatelného příjmu (od roku 2025 částka 4 500 Kč), jak vyplývá z nařízení vlády č. 282/2024 Sb., uvedená částka vychází jako výsledek výpočtu 43 682 Kč × 1,0658 = 46 556 Kč, po vydělení 10 vychází 4 655,62 Kč, po zaokrouhlení na 500 Kč dolů vychází 4 500 Kč, viz též Sdělení MPSV č. 308/2014 Sb.).

-   člena společenství vlastníků jednotek, který vykonává pro společenství práci, za kterou je odměňován, a který v kalendářním měsíci nedosáhl započitatelného příjmu,

-   osoby činné na základě dohody o pracovní činnosti, popřípadě více dohod o pracovní činnosti u jednoho zaměstnavatele, pokud úhrn příjmů z takových dohod v kalendářním měsíci nedosáhl započitatelného příjmu (od roku 2025 částka 4 500 Kč); započitatelný příjem zúčtovaný zaměstnavatelem až po skončení dohody o pracovní činnosti se považuje za příjem zúčtovaný do kalendářního měsíce, v němž tato dohoda skončila,

-   dobrovolného pracovníka pečovatelské služby, který v kalendářním měsíci nedosáhl započitatelného příjmu (od roku 2025 částka 4 500 Kč),

-   člena okrskové volební komise nebo zvláštní okrskové volební komise, který plní úkoly podle volebních zákonů.

Od 1. 1. 2026 se tedy mění podmínky v případě příjmu člena družstva (už není uvedeno, že jde o člena družstva, který není v pracovněprávním vztahu k družstvu). Dále se výčet výjimek rozšiřuje o příjem člena společenství vlastníků jednotek, pokud nedosáhl započitatelného příjmu.

Od roku 2025 je zaměstnanec účasten nemocenského pojištění (to znamená i zdravotního pojištění) v případě, pokud odměna z dohody o provedení práce dosáhne aspoň 25 % průměrné mzdy, vyhlášené MPSV ve Sbírce zákonů (výše částky se zaokrouhluje na 500 Kč, v roce 2026 jde již o příjem ve výši 12 000 Kč). V roce 2025 byl pro tyto účely hraniční měsíční příjem ve výši 11 500 Kč, kdy vznikla zaměstnanci účast na nemocenském pojištění, jak vyplývá z novely zákona o nemocenském pojištění provedené zákonem č. 470/2024 Sb.

Více dohod o provedení práce nebo dohod o pracovní činnosti

Pro úplnost je možné zmínit změny, které přinesla novela zákona č. 48/1997 Sb., provedená zákonem č. 267/2014 Sb. s účinností od 1. 1. 2015. Na základě uvedené novely se postupuje takto:

a)  příjmy z více dohod o pracovní činnosti uzavřené u jednoho zaměstnavatele v jednom kalendářním měsíci se sčítají (obdobně v případě více dohod o provedení práce). Až do 31. 12. 2014 se příjmy v uvedeném případě posuzovaly samostatně (to znamená, že se nesčítaly),

b)  započitatelný příjem zúčtovaný zaměstnavatelem až po skončení dohody o provedení práce (obdobně v případě dohody o pracovní činnosti) považuje za příjem zúčtovaný do kalendářního měsíce, v němž tato dohoda skončila.

Započitatelný příjem

Pojem „započitatelný příjem“ – viz § 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Jedná se o částku, která je podmínkou pro účast na nemocenském pojištění. Není však pro účely zdravotního pojištění rozhodující, v jaké výši byl příjem sjednán (rozhoduje pouze skutečně dosažený příjem).

Výše příjmu, který osoba v kalendářním měsíci dosáhla, je rozhodující pro posouzení, zda se jedná pro účely zdravotního pojištění o zaměstnance, v následujících případech:

-   člena družstva, který vykonává pro družstvo práci, za kterou je jím odměňován (na rozdíl od podmínek platných do konce roku 2025 již může mít člen družstva sjednán s družstvem pracovněprávní vztah, jedná se o změnu provedenou na základě novely provedené zákonem, č. 289/2025 Sb. od 1. 1. 2026),

-   osoby činné na základě dohody o pracovní činnosti,

-   osoby činné na základě dohody o provedení práce,

-   člena společenství vlastníků jednotek, který vykonává pro společenství práci, za kterou je odměňován (novela od 1. 1. 2026, provedená zákonem, č. 289/2025 Sb.),

-   dobrovolného pracovníka pečovatelské služby.

Pokud osoba, spadající do uvedených skupin, nedosáhne v kalendářním měsíci započitatelný příjem (nedosáhne v roce 2026 příjem alespoň 4 500 Kč), není z titulu tohoto příjmu považována pro účely zdravotního pojištění za zaměstnance a zaměstnavatel z tohoto příjmu neodvádí zdravotní pojištění.

Pro účely zdravotního pojištění již neplatí další pravidla, známé z dřívější doby, jako například:

-   není vyloučen vztah trvající kratší dobu než 15 kalendářních dnů (krátkodobé zaměstnání),

-   nepoužívá se pojem „zaměstnání malého rozsahu“.

Odměny člena orgánu právnické osoby a dalších osob

Co je důležité, je skutečnost, že pokud se nejedná o výše uvedené výjimky, je fyzická osoba s příjmy ze závislé činnosti vždy považována za zaměstnance, a tudíž vzniká povinnost hradit zdravotní pojištění z těchto příjmů, a to i tehdy, pokud měsíční příjem nedosahuje 4 500 Kč (od roku 2025). To znamená například i tehdy, pokud jednatel pobírá měsíční odměnu dle § 6 odst. 1 písm. c) na základě smlouvy o výkonu funkce nebo příkazní smlouvy ve výši 4 499 Kč nebo nižší. Za příjmy ze závislé činnosti jsou považovány rovněž funkční požitky (kdo pobírá funkční požitky, viz § 6 odst. 10 ZDP). Opět pro účely zdravotního pojištění není rozhodující výše příjmu (funkčního požitku). Tyto osoby jsou považovány z pohledu zdravotního pojištění za zaměstnance, neboť pobírají příjmy ze závislé činnosti dle § 6 ZDP.

Uvedené druhy příjmů nejsou uvedeny v § 5 zákona č. 48/1997 Sb. mezi příjmy, pro které je stanovena podmínka dosažení příjmu alespoň ve výši započitatelného příjmu.

Rozhodný příjem

Pojem „započitatelný příjem“, používaný pro účely zdravotního pojištění, je provázán s pojmem „rozhodný příjem“, který je používán v zákonu č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění. Z ustanovení § 6 zákona č. 187/2006 Sb. vyplývá, že rozhodný příjem byl stanoven od roku 2025 na částku 4 500 Kč, v návaznosti na Sdělení MPSV č. 308/2024 Sb.

Odlišně je stanovena částka pro osoby činné na základě dohody o provedení práce, kde až do roku 2024 pro účely účasti zaměstnance na zdravotním pojištění rozhodovalo, zda započitatelný příjem přesáhl hranici 10 000 Kč měsíčně, jak to vyplývalo z § 7a zákona o nemocenském pojištění. Od roku 2025 platí hranice 25 % průměrné mzdy (tj. 11 500 Kč) od roku 2025 hranice 12 000 Kč dle sdělení MPSV č. 396/2025 Sb.

Vybrané skutečnosti, které nemají vliv na výši započitatelného příjmu

Na výši započitatelného příjmu ve výši 4 500 Kč měsíčně, popřípadě ve výši 12 000 Kč měsíčně v případě dohody o provedení práce, nemá například vliv:

-   Zda se jedná o osobu, za kterou platí zdravotní pojištění stát (např. starobní nebo invalidní důchodce, student, osoba na rodičovské dovolené, příjemce rodičovského příspěvku).

-   Zda dotyčná osoba nevykonávala v příslušném měsíci práci z důvodu nemoci.

Rozhoduje tedy zejména:

-   druh pracovněprávního či jiného vztahu,

-   a pak ve vymezených případech skutečnost, zda skutečně dosažený příjem dosáhl nebo přesáhl započitatelný příjem, jak je uvedeno výše.

Ing. Luděk Pelcl

§ 11 zákona č. 48/1997 Sb.
Cit. na straně 55

(1) Pojištěnec má právo

a)  na výběr zdravotní pojišťovny, nestanoví-li tento zákon jinak,

b)  na výběr poskytovatele zdravotních služeb (dále jen „poskytovatel“), který je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně, a na výběr zdravotnického zařízení tohoto poskytovatele; v případě registrujícího poskytovatele může toto právo uplatnit jednou za 3 měsíce,

c)  na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny,

d)  na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem a zákonem o kategorizaci zdravotnických prostředků, přičemž poskytovatel nesmí za tyto hrazené služby přijmout od pojištěnce žádnou úhradu,

e)  na výdej předepsaných zdravotnických prostředků, léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, jde-li o zdravotnické prostředky, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely plně nebo částečně hrazené ze zdravotního pojištění v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem a zákonem o kategorizaci zdravotnických prostředků; to platí i v případech, kdy poskytovatel lékárenské péče nemá se zdravotní pojišťovnou pojištěnce dosud uzavřenou smlouvu,

f)  na poskytnutí zdravotní péče hrazené v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem související s onemocněními s velmi nízkým výskytem v populaci ve smyslu přímo použitelného právního předpisu Evropské unie (dále jen „vzácná onemocnění“), včetně léčivých přípravků pro vzácná onemocnění, hrazených podle tohoto zákona,

g)  na poskytnutí informací od zdravotní pojišťovny o jemu poskytnutých hrazených službách,

h)  podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče hrazené zdravotním pojištěním,

i) na vystavení dokladu o zaplacení regulačního poplatku podle § 16a,

j) na vystavení dokladu o zaplacení doplatku za vydání částečně hrazeného léčivého přípravku nebo částečně hrazené potraviny pro zvláštní lékařské účely poskytovatelem lékárenské péče, za poskytnutí částečně hrazeného zvlášť účtovaného léčivého přípravku poskytnutého poskytovatelem zdravotních služeb nebo za vydání částečně hrazeného zdravotnického prostředku osobou oprávněnou vydávat zdravotnické prostředky podle zákona o zdravotnických prostředcích,

k)  na uhrazení částky přesahující limit pro doplatky za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely podle § 16b zdravotní pojišťovnou ve lhůtě podle § 16b odst. 2,

l) na náhradu nákladů, které vynaložil na neodkladnou zdravotní péči čerpanou v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takové péče, pokud by byla poskytnuta na území České republiky,

m) na náhradu nákladů, které vynaložil na zdravotní služby čerpané v jiném členském státě Evropské unie, pokud jde o zdravotní služby, které by byly při poskytnutí na území České republiky hrazeny ze zdravotního pojištění (dále jen „hrazené přeshraniční služby“), a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky, nestanoví-li tento zákon jinak,

n)  na informace týkající se možností čerpat zdravotní služby v jiných členských státech Evropské unie.

(2) Má-li pojištěnec za to, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu s tímto zákonem, může podat stížnost podle zákona o zdravotních službách.

(3) U osob, kterým jsou poskytovány služby v oblasti zaměstnanosti a dále u osob, u nichž má být provedeno vyšetření lékařem ke zjištění, zda je lze umístit do policejní cely nebo je nutno je z ní propustit, a osob ve výkonu zabezpečovací detence nebo vazby nebo výkonu trestu odnětí svobody je výběr poskytovatele, zdravotnického zařízení a zdravotnické...