Zdravotní pojištění

– co se k 1. 1. 2023 nemění

Kdy hradí doplatek do minima zaměstnanec a kdy naopak zaměstnavatel? V jaké výši platí stát od 1. 1. 2023 pojistné zdravotním pojišťovnám za „státní pojištěnce“? Jak dlouhá je promlčecí doba pro uplatňování pohledávek resp. závazků ve zdravotním pojištění? Jaké jsou lhůty pro podání žádosti o prominutí penále?

Mimo změn, ke kterým dochází ve zdravotním pojištění k datu 1. 1. 2023, zůstala beze změny převážná část ustanovení zákonů č. 48/1997 Sb. a č. 592/1992 Sb., oba ve znění pozdějších předpisů. Podívejme se nyní blíže, třeba i pro připomenutí či osvěžení, na právní stav vybraných tematických oblastí zdravotního pojištění, které zůstávají nadále nezměněny.

Minimální vyměřovací základ zaměstnance

V době zpracování tohoto článku ještě nebyla známá výše minimální mzdy od 1. 1. 2023. Bez ohledu na tuto skutečnost se v postupu zaměstnavatele nemění základní podmínky, bezprostředně související s placením pojistného zaměstnavatelem ve vazbě na minimum platné pro zaměstnance. I v roce 2023 platí při odvodu pojistného v návaznosti na minimální vyměřovací základ zaměstnance především tyto zásady:

•    pokud se na zaměstnance ze zákona (§ 3 odst. 4 a 6 zákona č. 592/1992 Sb.) vztahuje povinnost placení pojistného na zdravotní pojištění nejméně z minimálního vyměřovacího základu, musí být zajištěn odvod pojistného alespoň v minimální povinné výši zaměstnavatelem, který je plátcem pojistného za zaměstnance;

•    nedosahuje-li hrubý příjem zaměstnance v příslušném kalendářním měsíci aktuální výše minimální mzdy, provádí zaměstnavatel dopočet (a následný doplatek) pojistného do minimálního vyměřovacího základu, v případě příjmů z více zaměstnání provádí tento dopočet a doplatek tehdy, je-li zaměstnancem pro tento účel pověřen;

•    tento doplatek hradí zaměstnanec. Pokud by byl vyměřovací základ nižší než minimální mzda zapříčiněn z důvodu překážek v práci na straně organizace (§ 207 až § 209 zákoníku práce), přechází povinnost úhrady předmětného doplatku na zaměstnavatele;

•    má-li zaměstnanec ve více zaměstnáních příjmy nižší než minimální mzda (zakládající účast na zdravotním pojištění), pak se tyto pro účely placení pojistného a dodržení minima sčítají. Je-li součet hrubých příjmů (vyměřovacích základů) zaměstnance v daném kalendářním měsíci nižší než minimální vyměřovací základ (minimální mzda), pověřuje zaměstnanec za účelem doplatku pojistného do minimálního vyměřovacího základu toho zaměstnavatele, kterého si zvolí. V případě posuzování (sčítání) příjmů z více zaměstnání je nutná spolupráce příslušných zaměstnavatelů;

•    odvod pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu musí být zabezpečen i v případech, kdy zaměstnanec pracuje na zkrácený pracovní úvazek;

•    pokud se ze zákonných důvodů (§ 3 odst. 9 zákona č. 592/1992 Sb.) snižuje minimální vyměřovací základ na poměrnou část, musí být odvedeno pojistné z tohoto sníženého vyměřovacího základu, tedy i včetně případného dopočtu a doplatku pojistného do této poměrné části;

•    doplatky do minimálního vyměřovacího základu, resp. do jeho poměrné části, nemůže hradit sám pojištěnec, tyto se platí zásadně prostřednictvím zaměstnavatele;

•    minimální vyměřovací základ musí být dodržen i v případě pracovněprávního vztahu uzavřeného podle cizích právních předpisů;

•    minimální vyměřovací základ nemusí být dodržen u příjmů zúčtovaných po skončení zaměstnání, tedy v situaci, kdy již osoba není zaměstnancem;

•    v případě uzavřené pracovní smlouvy se dopočet a doplatek pojistného provádí vždy, pokud zúčtovaný hrubý příjem nedosahuje hodnoty minimální mzdy;

•    v případě sjednání některé z dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr se dopočet a doplatek do minima provádí pouze tehdy, pokud výše zúčtovaného příjmu zakládá účast na nemocenském (a tedy i na zdravotním) pojištění;

•    jestliže se na zaměstnance naopak nevztahuje povinnost placení pojistného alespoň ze zákonného minima (§ 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb.), odvádí zaměstnavatel pojistné ze skutečné výše zúčtovaného příjmu bez ohledu na minimální mzdu, přitom se nebere v úvahu např. období nemoci, rozsah neplaceného volna, délka trvání zaměstnání v daném kalendářním měsíci, souběžný výkon jiného zaměstnání nebo podnikatelské činnosti apod.

Minimální vyměřovací základ musí být dodržen například i v situaci, kdy je osoba ze zahraničí zaměstnána u zaměstnavatele se sídlem nebo s trvalým pobytem na území ČR, tedy i v případě, kdy osoba ze státu EU, případně z Norska, Islandu, Lichtenštejnska, ze Švýcarska nebo také ze Spojeného království podléhá všem systémům sociálního zabezpečení v ČR podle koordinačních nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009. Obdobně musí být zákonné minimum dodrženo i u zaměstnance ze „třetí“ země. V tomto směru představují výjimku poživatelé slovenského důchodu, kterým byl přiznán důchod, a u nichž byl důchod vypočten s přihlédnutím k době zaměstnání před 1. 1. 1993 u zaměstnavatele se sídlem nebo trvalým pobytem na území společného státu. Tato osoba je v případě zaměstnání v ČR považována v českém veřejném zdravotním pojištění za osobu hrazenou státem, pro kterou minimální vyměřovací základ neplatí.

Neplacené volno a neomluvená absence

Zaměstnavatelé již (od 1. 1. 2015) nenavyšují vyměřovací základ zaměstnance v případě, když mu poskytují neplacené volno nebo když má vykázánu neomluvenou absenci. Rozsah neboli délka trvání těchto nepřítomností zaměstnance v zaměstnání nemá faktický vliv na stanovení vyměřovacího základu zaměstnance, takže platí například tyto zásady:

•    pokud se na zaměstnance (a zaměstnavatele jako plátce pojistného) vztahuje povinnost dodržet při odvodu pojistného minimální vyměřovací základ, resp. jeho poměrnou část, musí být toto zákonné minimum v příslušném kalendářním měsíci dodrženo, v podstatě bez ohledu na dobu trvání případného neplaceného volna nebo neomluvené absence

•    u osob, pro které neplatí ve zdravotním pojištění ustanovení o povinnosti odvodu pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu dle § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb. (například se jedná o osoby, za které platí pojistné stát) není důležité, zda neplacené volno nebo neomluvená absence trvají po celý kalendářní měsíc nebo jen po jeho část. V takových případech se pojistné vždy odvede ze skutečné výše příjmu, případně může být vyměřovací základ zaměstnance stanoven i v nulové hodnotě – bez ohledu na délku trvání zaměstnání v příslušném kalendářním měsíci.

Rozhodná částka pro vznik zaměstnání ve zdravotním pojištění – dohody o provedení práce

Zaměstnání ve zdravotním pojištění vzniká u dohody o provedení práce při příjmu převyšujícím 10 000 Kč. Ve zdravotním pojištění se pro účel vzniku zaměstnání sčítají příjmy z více dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele. Jestliže příjem zaměstnance převýší 10 000 Kč, považuje se osoba z pohledu zdravotního pojištění za zaměstnance, případně i s přihlédnutím dodržet při odvodu pojistného povinné minimum.

Odvod pojistného jednotlivým skupinami plátců

Pojistné placené zaměstnavatelem za jednotlivé kalendářní měsíce je splatné od 1. do 20. dne následujícího kalendářního měsíce. Pojistné se platí v české měně:

a)  na účet zdravotní pojišťovny vedený u poskytovatele platebních služeb,

b)  vyplacením v hotovosti zaměstnanci příslušné zdravotní pojišťovny pověřenému přijímat pojistné

Za den platby pojistného se považuje:

a)  v případě placení na účet zdravotní pojišťovny vedený u poskytovatele platebních služeb den, kdy dojde k připsání pojistného na účet poskytovatele platebních služeb zdravotní pojišťovny,

b)  v případě vyplacení hotovosti přímo zaměstnanci příslušné zdravotní pojišťovny den, kdy příslušný zaměstnanec hotovost přijal

Samoplátecké skupiny, tedy osoby bez zdanitelných příjmů a osoby samostatně výdělečně činné, platí pojistné resp. zálohu na pojistné za příslušný kalendářní měsíc nejpozději do 8. dne následujícího kalendářního měsíce.

Vždy platí, že připadne-li poslední den některé ze lhůt na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejbližší příští pracovní den.

Zaměstnanci evidovaní u zdravotní pojišťovny ve „státní kategorii“

Osoby, za které je plátcem pojistného na zdravotní pojištění stát, jsou taxativně vyjmenovány v ustanovení § 7 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. a v případě jejich zaměstnání platí pro zaměstnavatele následující:

•    pojistné se odvádí ze skutečné výše příjmu bez povinnosti dopočtu do minimálního vyměřovacího základu za předpokladu, že registrace v této kategorii trvá po celý kalendářní měsíc,

•    neexistuje nárok na odpočet od dosaženého příjmu (s výjimkou splnění podmínek definovaných v ustanovení § 3 odst. 7 zákona č. 592/1992 Sb.),

•    pokud jsou pojištěnci, za které platí pojistné stát, zaměstnáni, plní oznamovací povinnost vůči zdravotní pojišťovně zaměstnavatel. Příslušné skutečnosti však musí zaměstnanec zaměstnavateli sdělit. V opačném případě se takové osoby musí o povinné náležitosti postarat samy, kdy sdělují zdravotní pojišťovně v zákonné osmidenní lhůtě například přiznání nebo odejmutí důchodu, nástup na rodičovskou dovolenou, pobírání rodičovského příspěvku, zahájení nebo ukončení studia apod. Neoznámením vzniku nároku na zařazení pojištěnce do „státní kategorie“ přichází zdravotní pojišťovna o pravidelnou měsíční platbu pojistného od státu, což je od 1. 1. 2023 částka 1 900 Kč za každou takovou osobu.

Odstupné

Zaměstnanci, u něhož dochází k rozvázání pracovního poměru výpovědí danou zaměstnavatelem z důvodů uvedených v § 52 písm. a) až c) zákoníku práce nebo dohodou z týchž důvodů, přísluší od zaměstnavatele při skončení pracovního poměru odstupné ve výši nejméně:

a)  1-násobku jeho průměrného výdělku, jestliže jeho pracovní poměr u zaměstnavatele trval méně než 1 rok,

b)  2-násobku jeho průměrného výdělku, jestliže jeho pracovní poměr u zaměstnavatele trval alespoň 1 rok a méně než 2 roky,

c)  3-násobku jeho průměrného výdělku, jestliže jeho pracovní poměr u zaměstnavatele trval alespoň 2 roky.

V těchto případech se jedná o tzv. organizační důvody, kdy se zaměstnavatel ruší či přemísťuje nebo se stal zaměstnanec nadbytečným. Je-li obdobným způsobem ukončen pracovní poměr podle § 52 písm. d) zákoníku práce (pracovník nesmí konat práci z důvodu pracovního úrazu nebo nemocnění nemocí z povolání), přísluší zaměstnanci odstupné ve výši nejméně 12násobku průměrného výdělku. V takových případech se jedná o odstupné, na které vznikl nárok podle zákoníku práce (§ 67 odst. 1 a 2), proto se pojistné na zdravotní pojištění neodvede – jakýkoli násobek průměrného výdělku jako odstupné není předmětem odvodu pojistného na zdravotní pojištění.

Naopak, zúčtuje-li zaměstnavatel zaměstnanci v souvislosti s rozvázáním pracovního poměru plnění, jakoby odstupné, podle § 52 písm. e) zákoníku práce (zaměstnanec pozbyl vzhledem ke svému zdravotnímu stavu dlouhodobě zdravotní způsobilost vykonávat práci), nejedná se o odstupné, na které vznikl nárok podle zákoníku práce, a jeho výše podléhá povinnosti placení pojistného.

Promlčení pohledávek

Do 30. 11. 2011 platilo, že právo zdravotních pojišťoven předepsat dlužné pojistné (i penále) se promlčovalo za pět let ode dne splatnosti. Změnou ustanovení § 16 odst. 1 a odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb. byla tato lhůta od 1. 12. 2011 prodloužena na 10 let, čímž dostaly zdravotní pojišťovny podstatně delší období pro vyměření a následné vymáhání svých pohledávek. Je také pravdou, že ani relativně dlouhá pětiletá promlčecí doba mnohdy nestačila k vyměření pohledávek nebo alespoň k provedení tzv. kvalifikovaného (neboli nároky zdravotní pojišťovny zachovávajícího) úkonu. Tímto úkonem se přerušuje běh promlčecí doby, a pokud byl učiněn úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, plyne nová (nyní již desetiletá) promlčecí lhůta ode dne, kdy se o tom plátce pojistného dozvěděl. Právo vymáhat pojistné (i penále) se promlčuje ve lhůtě deseti let od právní moci platebního výměru, jímž bylo vyměřeno, přičemž promlčecí doba neběží po dobu řízení u soudu.

Obdobně platí, že nárok na vrácení přeplatku na pojistném nebo na penále se promlčuje za 10 let od uplynutí kalendářního roku, v němž vznikl.

Pořadí plateb

Je-li plátce pojistného povinen platit zdravotní pojišťovně platby různé povahy, musí respektovat jejich pořadí, které je zakotveno v § 15 odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb. Podle tohoto ustanovení platí, že má-li plátce pojistného vůči zdravotní pojišťovně více splatných závazků, je pořadí jejich splácení následující:

a)  pokuty

b)  přirážka k pojistnému

c)  nejstarší nedoplatky pojistného

d)  běžné platby pojistného

e)  penále

Vyskytují se situace, kdy plátce nedodržuje při řešení svých závazků toto zákonem stanovené pořadí plateb. V takových případech je zdravotní pojišťovna oprávněna (ale nemusí) použít poukázanou platbu na úhradu svých pohledávek v souladu se zákonem, tj. v uvedeném pořadí. Pokud přistoupí k tomuto řešení, musí plátci vzniklou skutečnost oznámit.

Přeplatek k vrácení – alespoň 200 Kč, nevymáhané dlužné pojistné

V uplynulém období docházelo k situacím, kdy zdravotní pojišťovny vyplácely částky přeplatku např. ve výši několika korun poštovními poukázkami s mnohem vyššími náklady. S účinností od 1. ledna 2022 byla stanovena minimální výše přeplatku, kterou zdravotní pojišťovna vrací plátci, a tato částka musí v úhrnu činit nejméně 200 Kč. Jak vyplývá z ustanovení § 19 zákona č. 592/1992 Sb., stejně se postupuje i při vracení přeplatku na penále – po dohodě se zdravotní pojišťovnou lze přeplacené penále převést na pojistné.

Obdobným způsobem byla také aktualizována částka nedoplatků pojistného, kterou nelze vymáhat, a to z 50 Kč na 200 Kč. V této souvislosti upozorňuji, že jinak postupují zdravotní pojišťovny u penále, které se nepředepíše tehdy, nepřesáhne-li v úhrnu 100 Kč za jeden kalendářní rok. Dlužné pojistné a penále, převyšující tyto hodnoty, jsou zdravotní pojišťovny povinny vůči dlužníkům uplatňovat, tedy vyměřovat, a v případě jejich nezaplacení vymáhat – viz § 8 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. Naproti tomu pokutu za porušení zákona zdravotní pojišťovna uložit může, ale také nemusí.

Penále

vzniká z důvodu:

1)  opožděných úhrad

2)  úhrady pojistného v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem

3)  neplacení pojistného

4)  různou kombinací výše uvedených skutečností

Do konce roku 2021 činila sazba penále 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení. Zákonem č. 286/2021 Sb. se od 1. 1. 2022 stanoví výše penále podle předpisů práva občanského o výši úroku z prodlení.

Zjistí-li zdravotní pojišťovna u plátce dluh na pojistném, vyzve zpravidla nejprve dlužníka k dobrovolné úhradě tohoto jeho dluhu. Pokud plátce tento svůj závazek vůči zdravotní pojišťovně ve stanovené lhůtě dobrovolně nevyrovná, nastupují mechanismy, jejichž cílem je přimět plátce k úhradě evidovaného dluhu. Zdravotní pojišťovna buď zahájí vůči dlužníkovi správní řízení a následně vystaví platební výměr nebo využije institut výkazu nedoplatků.

Proti platebnímu výměru je možno podat odvolání ve lhůtě do 15 dnů ode dne jeho doručení k odvolací instanci – Rozhodčímu orgánu, prostřednictvím zdravotní pojišťovny, která platební výměr vydala. V podaném odvolání plátce prohlašuje, že nesouhlasí s postupem zdravotní pojišťovny. O odvolání plátce vždy rozhoduje Rozhodčí orgán příslušné zdravotní pojišťovny.

Z dlužného pojistného běží penále. Podáním žádosti o odstranění tvrdosti (prominutí vyměřeného penále) dává plátce zdravotní pojišťovně na vědomí, že nenamítá správnosti vyměřeného penále co do důvodu a výše, ale obrací se na zdravotní pojišťovnu se žádostí o jeho prominutí cestou odstranění tvrdosti. V těchto případech o žádosti o prominutí penále nepřesahujícího 30 000 Kč rozhodují zdravotní pojišťovny, u částek penále nad 30 000 Kč pak rozhoduje jejich Rozhodčí orgán.