Zdravotní pojišťovny

dlouhodobé sféry zájmu

Jak je zapotřebí správně chápat příjmovou a výdajovou stránku systému veřejného zdravotního pojištění? Jakým způsobem zamezí zdravotní pojišťovna promlčení svých pohledávek? Kdo oznamuje zdravotní pojišťovně skutečnost, že za zaměstnance začal (nebo přestal) platit pojistné stát?

Hospodaření zdravotních
pojišťoven

vychází z jejich pojistných plánů. Zdravotní pojišťovny vytvářejí v rámci svého hospodaření fondy, do kterých rozdělují své finanční prostředky. Jednotlivé činnosti pak mohou být financovány pouze finančními prostředky z konkrétních a prodanou činnost určených fondů. Jejich zakládání a využívání je definované zákonem.

Hlavním úkolem zdravotních pojišťoven je vybrat od plátců takový objem pojistného, aby mohly včas zaplatit svým smluvním partnerům (zdravotnickým zařízením, lékařům, lázním, ozdravovnám aj.) zdravotní služby, které byly na základě smlouvy poskytnuty pojištěncům. Tyto platby jsou vypláceny ze základního fondu zdravotního pojištění, který je tvořen z vybraného pojistného. Pro odbornou i laickou veřejnost je nepochybně dobrou zprávou, že v posledních letech obecně nejsou s bilanční vyrovnaností systému problémy, což je rozhodně záměrem i do budoucna.

Systém veřejného zdravotního pojištění je založen na principu solidarity, kdy pojištěnci výdělečně činní (společně se speciální kategorií osob bez zdanitelných příjmů) naplňují pravidelnými platbami jeho příjmovou stránku ve prospěch těch, kteří do systému ještě (nebo již), nepřispívají, anebo nemohou. Nezanedbatelnou roli zde hrají i platby pojistného od státu, neboť tyto platby inkasují zdravotní pojišťovny měsíčně ze státního rozpočtu za zhruba 6 milionů tzv. státních pojištěnců, mezi které řadíme například nezaopatřené děti, poživatele důchodů, ženy na mateřské a osoby na rodičovské dovolené, uchazeče o zaměstnání a další.

Úkolem zdravotních pojišťoven je zajistit svým pojištěncům poskytování hrazených služeb v odpovídající místní a časové dostupnosti. Místní dostupností se rozumí přiměřená vzdálenost místa poskytování hrazených služeb vzhledem k místu trvalého pobytu nebo k místu bydliště pojištěnce, časovou dostupností pak zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti. Tuto povinnost plní prostřednictvím poskytovatelů zdravotních služeb, se kterými uzavírají smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb. Poskytovatelé zdravotních služeb vytváření síť smluvních poskytovatelů a zdravotní pojišťovny by měly dbát na zajištění její optimální struktury.

Zajištění průběžné (a trvalé) bilanční vyrovnanosti systému je jedním z jeho základních úkolů, má-li tento řádně plnit svoje nejen ekonomické, ale i celospolečenské poslání. V těchto souvislostech je administrativně – úřední činnost zdravotních pojišťoven přímo zásadní. Na které oblasti či sféry se zdravotní pojišťovny primárně zaměřují?

Plátci pojistného jako základní
článek systému

Plátci pojistného jsou ve zdravotním pojištění – mimo státu – zaměstnavatelé (platící pojistné za sebe a za své zaměstnance) a dále samoplátecké skupiny osob samostatně výdělečně činných a osob bez zdanitelných příjmů. Právní úprava zdravotního pojištění určuje, jakým způsobem jednotlivé skupiny plátců platí pojistné (zálohy na pojistné u OSVČ).

Protože se nelze objektivně spolehnout na to, že všichni plátci budou hradit pojistné přesně tak, jak je uloženo zákonem, má každá zdravotní pojišťovna zpracován proces kontroly a cíleně vytváří systémové úlohy, jejichž záměrem je neplatiče v informačním systému odhalit a vzniklé pohledávky uplatňovat. Jakmile je dlužník zjištěn, následují brzy kroky směřující k tomu, aby příslušný subjekt evidovanou pohledávku uhradil – nejlépe dobrovolně. Pokud tak neučiní, nastupují mechanismy vyměření a v případě nezaplacení vymáhání daných pohledávek. Zdravotní pojišťovna buď zahájí s dlužníkem správní řízení a následně vystaví platební výměr, nebo mu může zaslat výkaz nedoplatků. Od 1. 12. 2011 mají zdravotní pojišťovny dlouhých 10 let na uplatnění svých pohledávek, takže uniknout z této sítě je prakticky nemožné.

Provedenou kontrolou (v jakékoli formě), zaslaným vyúčtováním nebo také projednáním placení pojistného s plátcem a pořízením písemného záznamu zdravotní pojišťovna zároveň činí tzv. kvalifikovaný úkon, kterým zabrání promlčení svých pohledávek. Aby však byl tento úkon právně relevantní, musí se plátce o něm dozvědět, což je splněno například tím, že převezme zaslané vyúčtování, u plátce proběhne kontrola na základě předložených dokladů apod. Z hlediska právní účinnosti platí i tzv. fikce doručení v situaci, kdy si plátce (třeba i elektronicky) doručovanou písemnost nevyzvedne ve stanovené lhůtě.

Jestliže zdravotní pojišťovna učiní kvalifikovaný úkon v roce 2025 (například provede u zaměstnavatele kontrolu), pak po dobu dalších 10 let nejsou její pohledávky ohroženy promlčením.

Pojištěnci zdravotních pojišťoven

Zjevný rozdíl mezi zdravotním a sociálním pojištěním spatřujeme například v tom, že zdravotních pojišťoven je více, zatímco systém sociálního zabezpečení je spravován prostřednictvím jedné instituce.

Někteří občané jsou pojištěni u jedné zdravotní pojišťovny po celý život, jiní naopak čas od času zdravotní pojišťovnu změní. Příčinou tohoto počínání pojištěnce může být třeba nabídka určitých benefitů ze strany zdravotních pojišťoven, což však vždy musí probíhat v mezích platné právní úpravy. Zdravotní pojišťovny už například třeba nemohou provádět nábor pojištěnců prostřednictvím třetích osob.

Zdravotní pojišťovnu lze změnit jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k 1. dni kalendářního pololetí, tedy k 1. 1. nebo k 1. 7. Přihlášku opatřenou podpisem je pojištěnec, jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen podat vybrané zdravotní pojišťovně v průběhu kalendářního pololetí bezprostředně předcházejícího tomu, ve kterém má ke změně zdravotní pojišťovny dojít, nejpozději 3 měsíce před požadovaným dnem změny.

Přihláška se podává od 1. 1. do 31. 3., aby byl pojištěnec byl přehlášen k 1. 7. téhož roku, nebo od 1. 7. do 30. 9., aby byl přehlášen k 1. 1. roku následujícího. Ve druhém a čtvrtém čtvrtletí kalendářního roku přihlášku k jiné zdravotní pojišťovně podat nelze.

Pokud pojištěnec projeví zájem o změnu zdravotní pojišťovny, pak ta zdravotní pojišťovna, ke které se rozhodne přestoupit, nesmí jeho přijetí do své evidence odmítnout.

Platby zdravotním pojišťovnám
za „státní pojištěnce“

I když se to nezdá, osoby, za které platí pojistné stát, představují více než polovinu populace, proto má každé zvýšení částky vyměřovacího základu přímý dopad na výdajovou stránku státního rozpočtu.

Platby od státu za osoby, za které stát pojistné platí, představují pro každou zdravotní pojišťovnu významný zdroj příjmů. Pravidelně každý měsíc obdrží zdravotní pojišťovna od 1. ledna 2025 za každou takovou osobu, kterou má v evidenci, 2 127 Kč. Z tohoto důvodu zdravotní pojišťovny potřebují mít k dispozici přesný počet těchto osob, aby mohly příslušné prostředky od státního rozpočtu požadovat.

Nárokování plateb probíhá tím způsobem, že zdravotní pojišťovny každý měsíc sdělují počet pojištěnců evidovaných ve „státní kategorii“, a za každého takového pojištěnce pak obdrží od státu příslušnou platbu. Z tohoto důvodu je velmi důležité, aby zaměstnavatelé nebo pojištěnci řádně oznamovali zdravotním pojišťovnám počátek a konec povinnosti státu platit za dotyčnou osobu pojistné.

Za tímto účelem je do zákona č. 48/ 1997 Sb., ve znění p.p., zakotvena povinnost zaměstnavatelů i pojištěnců oznamovat zdravotní pojišťovně mimo jiné vznik nebo zánik nároku na platbu pojistného státem.

Z hlediska oznamování „státních kategorií“ je rozhodující, zda jsou tyto osoby zaměstnány či nikoliv. Pokud jsou pojištěnci, za které platí pojistné stát, zaměstnáni, plní veškeré povinnosti vůči zdravotní pojišťovně zaměstnavatel. Příslušné skutečnosti však musí zaměstnanec zaměstnavateli sdělit. V opačném případě se takové osoby musejí o povinné náležitosti postarat samy, kdy sdělují zdravotní pojišťovně v zákonné osmidenní lhůtě například přiznání nebo odejmutí důchodu, pobírání rodičovského příspěvku, zahájení nebo ukončení studia apod. Stejnou důležitost má i oznámení ukončení nároku na platbu pojistného státem – pokud zdravotní pojišťovna tuto informaci nemá, dostává peníze od státu neoprávněně.

Zdravotní pojišťovna může při nesplnění oznamovací povinnosti uložit zaměstnavateli pokutu až do výše 200 000 Kč a pojištěnci až do výše 10 000 Kč.

Přehledy od zaměstnavatelů
i od OSVČ

Zdravotní pojišťovna, vědoma si svojí odpovědnosti za řádné fungování příjmů a výdajů, musí mít k dispozici validní data, tedy takové údaje, které jsou v souladu se zákonnou úpravou. Pojišťovny musejí disponovat správnými údaji již z toho důvodu, že pro každou z nich je důležité znát úhrn pojistného, na které mají ze zákona nárok proto, aby mohly být prostřednictvím výdajové stránky systému řádně placeny hrazené služby vykázané smluvními poskytovateli.

Jednou ze základních zákonných povinností zaměstnavatelů a OSVČ ve zdravotním pojištění je pravidelné podávání příslušného tiskopisu nazvaného:

•    Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele, který každý měsíc předkládají zaměstnavatelé, pro příjmovou stránku systému rozhodující plátci, všem zdravotním pojišťovnám, jejichž pojištěnce zaměstnávají a

•    Přehled o výši daňového základu ze samostatné výdělečné činnosti a zaplacených zálohách na pojistné, který po skončení kalendářního roku podávají osoby samostatně výdělečně činné tehdy, pokud v předcházejícím kalendářním roce podnikaly (a to třeba jen po část tohoto roku, bez ohledu na to, zda byla podnikatelská činnost jediným zdrojem příjmů nebo byla vykonávána souběžně se zaměstnáním, případně i s nulovým daňovým základem)

Plnění této povinnosti zaměstnavatelů i OSVČ si zdravotní pojišťovny důsledně hlídají s možností uložení pokuty až 50 000 Kč za její porušení.

Sankce zdravotní pojišťovny

Jestliže plátci hradí povinné platby v souladu se zákonem a při plnění dalších povinností není porušován zákon, pak zdravotní pojišťovny nemají důvod k uplatnění sankčního postihu a vztah těchto subjektů lze považovat za bezproblémový. Ovšem pokud plátce či občan některou povinnost poruší, pak zdravotní pojišťovny adekvátně reagují.

Nejčastějším prohřeškem je neplacení pojistného (záloh na pojistné u OSVČ), případně jeho placení opožděně nebo v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem. Důsledkem tohoto chybného postupu je vznik dlužného pojistného a penále.

Dlužné pojistné musí být uhrazeno. O prominutí penále lze ve zdravotním pojištění žádat. Podáním žádosti o prominutí penále (tzv. institut odstranění tvrdosti) dává plátce zdravotní pojišťovně na vědomí, že nenamítá správnosti vyměřeného penále co do důvodu a výše, ale obrací se na zdravotní pojišťovnu se žádostí o jeho prominutí. Ustanovení § 8 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. ukládá zdravotním pojišťovnám vymáhat penále vůči všem plátcům, to znamená, že pojišťovna si nemůže vybrat, kterému plátci penále vyměří a kterému nikoli.

Jinak postupují zdravotní pojišťovny v případě porušení zákonných povinností, například při nesplnění oznamovací povinnosti, nepodání Přehledu, nezaslání kopie záznamu o pracovním úrazu apod. Za této situace mohou zdravotní pojišťovny buď uložit sankční postih ve formě pokuty anebo vyřešit provinění plátce například domluvou nebo (více či méně) důrazným upozorněním. V takových případech záleží na tom, zda se jedná o jednorázový, mimořádný případ porušení zákona ze strany plátce, nebo o opakující se prohřešky.

Zdravotní pojišťovna nevymáhá aktuální dlužné pojistné do 200 Kč. Pokud však vznikne další dluh na pojistném, připočítá se k tomuto novému dluhu i dlužná částka pojistného dosud nevymáhaná. Jinak se v tomto směru postupuje u penále. Zdravotní pojišťovna penále nepředepíše, nepřesáhne-li v úhrnu 100 Kč za kalendářní rok. To znamená, že takové penále nebude již nikdy uplatňováno a ani se k dalšímu penále – v příštích letech nově vzniklému – nepřipočítává. Zdravotní pojišťovna rovněž nepředepíše penále v případě, kdy plátce pojistného prokáže, že provedl platbu na účet příslušné zdravotní pojišťovny, ale pod nesprávným variabilním symbolem.

Některé zdravotní pojišťovny řeší otázku efektivity vymáhání pohledávek, kdy se primárně vychází ze zásady, že pokud by náklady na vymáhání nízkých částek převýšily konečný výtěžek, pak se od vymáhání takových pohledávek upouští. Zpravidla bývá stanovena hraniční částka, do které se pohledávky nevymáhají, nicméně i v této oblasti mají zdravotní pojišťovny své postupy.

Výdajová stránka systému

Doposud jsme se převážně věnovali tzv. příjmové stránce systému, tedy zajišťování prostředků zdravotními pojišťovnami od plátců pojistného. Avšak stránka výdajů je neméně důležitá, neboť smluvní partneři zdravotních pojišťoven musejí v příslušných termínech obdržet úhrady za poskytnuté a vykázané hrazené služby. Při realizaci těchto smluvních vztahů se vychází úhradových mechanismů obsažených v úhradové vyhlášce a rovněž ze smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb. I tyto platby však musejí být v souladu s nastavenými mechanismy a sjednanými podmínkami, což si zdravotní pojišťovny prověřují prostřednictvím své revizní činnosti.

Ing. Antonín Daněk